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La resonancia magnética preoperatoria predice la recuperación temprana de la continencia urinaria tras la prostatectomía radical robótica

 

L. Regisa,, A. Salazara, M. Cuadrasa, E. Mireta, S. Rocheb, A. Celmaa, J. Planasa,D. Lorentea, J. Placera, E. Trillaay J. MoroteaaDepartamento de Urología, Hospital Universitari Vall d’ Hebron, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, España Institut de Imatge i Diagnostic, Hospital Universitari Vall d’ Hebron, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, España.

Revisor

Dr. Fernando Secin Uro Oncologo Ex Fellow Memorial Sloan Kettering Cancer Center USA

País: Argentina

Basados en una noción holística del tratamiento del cáncer de próstata órgano confinado en la que los resultados oncológicos son tan importantes como los resultados de calidad de vida, la incontinencia urinaria pos prostatectomía radical sigue siendo motivo de alta preocupación tanto en pacientes como médicos.

Los autores realizaron una correlación prospectiva entre la longitud de la uretra membranosa (medido en corte coronal de RMN) y el ángulo conformado entre el eje prostático y la uretra membranosa (medido en corte sagital), y los resultados de continencia posoperatoria (evaluado por cuestionario EPIC) en 61 pacientes previamente continente tratados mediante prostatectomía radical asistida por robot con reconstrucción posterior del rabdoesfínter.

Luego de ajustar por volumen prostático, el índice de masa corporal, el estadio clínico y estadio de imágen por RMN, el ángulo conformado entre el eje prostático y la uretra membranosa estuvo significativamente asociado resultados de continencia urinaria posoperatoria. Es decir, a mayor gradación de dicho ángulo, peores resultados de continencia. En otras palabras, menos “codo” exista entre el eje del uretra prostática y uretra membranosa, mayor será la posibilidad de incontinencia.

Los autores introducen este concepto como un novedoso factor predictor de recuperación urinaria precoz tras la prostatectomía radical. Sin embargo, los autores hacen un análisis univariado desacertado. En efecto, se utiliza como definición de continencia “0 o 1 apósito de protección” lo cual incrementa artificialmente los resultados, y para diversos puntos de corte en el tiempo (1, 6 y 12 meses) se estima la media de dicho ángulo. Desde el punto de vista estadístico, hubiese sido más razonable establecer una mediana de dicho ángulo y ver la proporción de continencia real (0 apósitos) por encima y por debajo de dicha mediana.

El análisis multivariado tampoco ofrece certezas estadísticas dado que se introduce el “estadio por imagen” (cosa que no es explicada en la sección de métodos), cuando se acepta que la estadificación imagenológica está involucrada dentro de la estadificación clínica. Se deja afuera del modelo de regresión multivariada la edad y la longitud de la uretra membranosa, lo cual sugiere que hubo cierta manipulación de las variables. Es cierto que el bajo número de pacientes impide utilizar mayor número de variables, pero impresiona desacertado dejar de analizar medidas pelvimétricas en un estudio tan anatómico.

Es entendible el deseo de los autores de establecer variables exclusivamente prequirúrgicas, pero está demostrada la inervación del rabdoesfinter por fibras que se deprenden de los nervios cavernosos, por lo que es clave ajustar la regresión multivaridad por la magnitud de su preservación a los efectos de evaluar la novedosa variable.

Otra de las limitaciones estadísticas pasa por el no ajuste de la regresión multivariada por un puntaje de propensidad (Propensity score). Este recurso estadístico disminuiría el sesgo dado por la experiencia quirúrgica. Es esperable que los resultados de continencia mejoren en la medida que avanza el aprendizaje de la técnica quirúrgica y disminuyan las complicaciones.

De todas formas, la noción del ángulo conformado entre el eje prostático y la uretra membranosa como predictor de continencia posoperatoria es interesante, (aunque no la RMN como pretende instalar el título del trabajo) aunque quedaría por preguntarse la relación costo beneficio de realizar una RMN preoperatoria para la medición de una variable que merece un análisis más riguroso.

1 Matikainen MP, von Bodman CJ, Secin FP, et al. The depth of the prostatic apex is an independent predictor of positive apical margins at radical prostatectomy. BJU Int. 2010 Sep;106(5):622-6.
2 Bessede T, Sooriakumaran P, Takenaka A, Tewari A. Neural supply of the male urethral sphincter: comprehensive anatomical review and implications for continence recovery after radical prostatectomy. World J Urol. 2017 Apr;35(4):549-565.