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APRENDIZAJE DE NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA DURANTE LA ERA COVID

Dr. Gonzalo Vitagliano
Jefe de Uro-Oncología Hospital Aleman de Buenos Aires

¿PORQUÉ ES IMPORTANTE ENSEÑAR LA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA?

El tumor de riñón representa el 3% de todos los tumores. Pese a ello, su incidencia ha ido en aumento en las últimas dos décadas. En Europa la mortalidad ha comenzado a estabilizarse e incluso a disminuir a partir de 1990 (1). Mientras que en sus etapas iniciales puede ser curado mediante el tratamiento local, es mortal cuando el mismo se torna metastático.

Afortunadamente la clásica tríada diagnóstica de Robson (hematuria macroscópica, dolor en flanco y masa palpable) cada vez se observa con menos frecuencia y ha sido reemplazada por el diagnostico incidental de masas ocupantes renales de mediano y pequeño tamaño que usualmente no se asocian a enfermedad a distancia.

A su vez, en la ultima década se ha establecido la equivalencia oncológica de la cirugía parcial con la cirugía radical quedando también demostrado el beneficio funcional de la preservación renal y la necesidad de realizar la misma siempre que esta sea técnicamente factible en pacientes con tumores T1 (Guías de la Asociación Europea de Urología 2021)

Recommendations Strength rating
Offer surgery to achieve cure in localised renal cell cancer. Strong
Offer partial nephrectomy (PN) to patients with T1 tumours. Strong

La reconocida morbilidad de los accesos lumbares y abdominales para el tratamiento de estos tumores impulsó el desarrollo de las técnicas laparoscópicas y posteriormente dio paso a las robóticas.

En resumen, el aumento de la detección de los tumores renales en forma incidental, la equivalencia oncológica de la cirugía preservadora de nefronas y los superlativos resultados de la vía mínimamente invasiva han determinado que sea la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) la técnica ideal para el tratamiento de los tumores renales. Por lo cual es lógico que en la actualidad sea fundamental el aprendizaje y la difusión de la NPL.

¿CÓMO SE ENSEÑA HOY LA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA?

El clásico axioma Halstediano, de presenciar un procedimiento para luego colaborar en otro similar y por último intentar reproducirlo, ha quedado perimido ante la sofisticación de la cirugía moderna. Actualmente son muy pocos los procedimientos que pueden ser enseñados mediante una simple emulación y en especial las técnicas de mínima invasión requieren de una estricta supervisión y mucha práctica antes de poder ser reproducidas en forma segura. Para ello se han desarrollado currículas y cursos que pretenden allanar el camino y minimizar al paciente las consecuencias del aprendizaje. Las complicaciones y las curvas de aprendizaje no son despreciables en NPL. Wheat et al evaluó las complicaciones en 336 nefrectomías parciales laparoscópicas consecutivas. Reportaron un total de 35.7% de complicaciones con un 6.6% clasificadas como mayores. Concluyeron que el diámetro tumoral, la profundidad de penetración y la edad avanzada estaban asociados con mayor riesgo de complicaciones (2).

 

LUGAR PARA LA SIMULACION

La simulación se define como “la técnica de reemplazar o amplificar experiencias reales con experiencias guiadas que evocan o replican los aspectos fundamentales del mundo real de una manera interactiva”. En una reciente revisión sistemática de simulación en cirugía laparoscópica, los autores concluyeron que el entrenamiento basado en simulación tiene grandes beneficios cuando se compara con el entrenamiento standard. (3)

En referencia a la NPL se han desarrollado varias plataformas de entrenamiento para esta técnica. Algunas virtuales como el “Procedicus MIST nephrectomy training platform” de desarrollada por Brewin et al en 2011 (4). No obstante, estos simuladores virtuales son muy costosos y no logran duplicar la sensación real del procedimiento. Hung et al reporto un novedoso modelo exvivo para la nefrectomía parcial robótica. Utilizando una esfera de poliuretano expandido pegada a un riñón porcino, los autores crearon un modelo fácil de reproducir, pero con significativas limitaciones (5). Recientemente Melnyk et al reporto los resultados de un extensivo estudio de materiales y formulaciones con el objetivo de replicar las propiedades del tejido renal. Los autores lograron imitar casi a la perfección la respuesta mecánica del riñón porcino (6). Aunque esta experiencia es muy prometedora, estos materiales son aun muy costosos para la producción en masa necesaria para poder ser utilizado en el entrenamiento.

EL APRENDIZAJE EN PANDEMIA

A las ya mencionadas dificultades para poder desarrollar las habilidades necesarias para una NPL segura, en el 2020 se sumó una variable hasta ahora desconocida para la medicina moderna.  Desde el comienzo de la pandemia y en las sucesivas oleadas del SARS COVID-19, el volumen quirúrgico disminuyo considerablemente.  En consecuencia, los residentes y fellows vieron afectado su aprendizaje y entrenamiento.  En un interesante trabajo por Schlottmann et al se describe el gran impacto de la pandemia sobre el entrenamiento de residentes y fellows (fig 1).(7)

FIG 1: Variación de la cantidad de cirugías realizadas por residentes pre y pos pandemia

Esta inusitada situación ha llevado a compensar este déficit con nuevas herramientas de entrenamiento.  Por un lado, estas nuevas herramientas deben permitir generar las habilidades básicas requeridas para afrontar una NPL y por otro deben hacerlo en forma segura con la limitación de un bajo volumen quirúrgico.  

NACE UNA NUEVA HERRAMIENTA

Teniendo todo lo antedicho en cuenta, a fines de 2019 surgió un grupo de trabajo colaborativo denominado UROTRAINER®.  Para facilitar el entrenamiento en NPL se desarrollo el VK-1, un modelo operable a base de silicona y caucho.  El VK-1 presenta una similitud del 80% con el parénquima renal haciendo imperceptible la diferencia al ser operado en forma laparoscópica.  Este modelo comprende múltiples tumores con simulación de vasculatura individual conformando diferentes escenarios quirúrgicos de variada complejidad.  De esta forma permite el entrenamiento no solo de cirujanos novicios sino también de los mas experimentados. (fig 2)


FIG 2: Modelo Urotrainer VK-1

El Urotrainer VK-1 ha sido validado para construcción, aspecto, contenido y fiabilidad en un trabajo multicéntrico realizado entre los Hospitales Alemán e Italiano de la Ciudad de Buenos Aires (Los resultados serán presentados en el Abstract 21-5693 durante el Congreso Americano de Urología 2021).

La combinación de la simplicidad del modelo junto con la masiva adopción de plataformas de video llamada ha permitido crear una nueva modalidad de entrenamiento, el “Hands-on virtual”.  De esta forma los cirujanos en formación pueden entrenar desde la comodidad de su centro o mismo desde su hogar. (fig. 3 y video 1)

FIG 3: Residente entrenando en su hogar bajo supervisión remota

Video 1: Entrenamiento sobre el modelo UROTRAINER

Creemos que la simulación con este tipo de nuevas herramientas se convertirá en una parte vital del entrenamiento de todo aquel cirujano interesado en realizar nefrectomías parciales mínimamente invasivas permitiendo ser tutorizado en forma presencial como también remota.  

REFERENCIAS

  1. B. Ljungberg (Chair), L. Albiges, J. Bedke, A. Bex (Vice-chair), U. Capitanio, R.H. Giles (Patient Advocate), M. Hora, T. Klatte, T. Lam, L. Marconi, T. Powles, A. Volpe
    Guidelines Associates: Y. Abu-Ghanem, S. Dabestani, S. Fernández-Pello Montes, F. Hofmann, T. Kuusk, R. Tahbaz. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2021
  2. Wheat JC, Roberts W, Hollenbeck B, Wolf S, Weizer AZ. Complications of laparoscopic partial nephrectomy. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. Vol31, 2013;57-62.
  3. Zendejas B, Brydges R, Hamstra SJ, Cook DA. State of the evidence on simulation-based training for laparoscopic surgery: a systematic review. Ann Surg 2013;257(4):586–593 
  4. Brewin J, Nedas T, Challacombe B, Elhage O, Keisu J, Dasgupta P. Face, content and construct validation of the first virtual reality laparoscopic nephrectomy simulator. BJU Int. 2010;106(6):850-854. doi:10.1111/j.1464410X.2009.09193.x
  5. Hung AJ, Ng CK, Patil MB, et al. Validation of a novel robotic-assisted partial nephrectomy surgical training model. BJU Int. 2012;110(6):870-874. doi:10.1111/j.1464-410X.2012.10953.x
  6. Melnyk R, Ezzat B, Belfast E, et al. Mechanical and functional validation of a perfused, robot-assisted partial nephrectomy simulation platform using a combination of 3D printing and hydrogel casting World J Urol. 2020;38(7):1631-1641. doi:10.1007/s00345-019-02989-z
  7. Angeramo CA, Schlottmann F. Impact of COVID-19 on surgical residency programs: A glass half-full reflection. Int J Surg. 2021 Apr 27;89:105958. doi: 10.1016/j.ijsu.2021.105958. Epub ahead of print. PMID: 33930571; PMCID: PMC8078056.