MASAS RENALES Y CÁNCER RENAL LOCALIZADO: GUÍA DE LA AUA

Dr. Steven Campbell; Dr. Robert G. Uzzo; Dr. Mohamad E. Allaf; Dr. Eric B. Bass, MPH; Dr. Jeffrey A. Cadeddu; Dr. Anthony Chang; Dr. Peter E. Clark; Dr. Philip M. Pierorazio; Dr. Brian J. Davis; Dr. Ithaar H. Derweesh; Leo Giambarresi, PhD; Dra. Debra A. Gervais; Dra. Susie L. Hu; Dr. Brian R. Lane, PhD; Dr. Bradley C. Leibowich, FACS

Propósito

Esta Guía de la Asociación Urológica Americana (AUA, American Urological Association) se centra primariamente en la evaluación y el manejo de las masas renales esporádicas clínicamente localizadas sospechosas de ser un carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma) en los adultos, incluyendo a los tumores renales sólidos que se realzan (solid enhancing renal tumors) y las masas renales quísticas complejas de los tipos Bosniak 3 y 4. Algunos pacientes con masas renales clínicamente localizadas podrán presentarse con hallazgos sugerentes de una biología agresiva del tumor o podrán ser pasados a un estadio más avanzado en la exploración o en el estudio patológico final. También se enfocarán las consideraciones en el manejo pertinentes para los urólogos en estos pacientes. Los patrones para la práctica en referencia a tales tumores también varían considerablemente. La literatura referente a la evaluación y el manejo ha venido evolucionando con rapidez. Ejemplos notables de ello incluyen a las controversias acerca del papel de la biopsia de las masas renales y las preocupaciones referentes a la sobreutilización de la nefrectomía radical. Por favor, también revisar el algoritmo para el tratamiento de las Masas Renales y el Cáncer Renal Localizado (Renal Mass and Localized Renal Cancer).

Metodología

La revisión sistemática utilizada en la creación de esta guía fue completada en parte a través de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) y mediante suplementación adicional que enfocó en mayor detalle preguntas clave adicionales y la literatura más recientemente publicada. Un bibliotecólogo experto en conducir pesquisas en la literatura en busca de revisiones comparativas sobre la eficacia ingresó en las siguientes bases de datos: MEDLINE®, Embase ®, la Biblioteca Cochrane (Cochrane Library), la Base de Datos de los Resúmenes de las Revisiones de los Efectos (Database of Abstracts of Reviews of Effects), la base de datos de las Evaluaciones de la Tecnología en Salud (Health Technology Assessment Database); y la base de datos de la Evaluación Económica del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (UK National Health Service Economic Evaluation Database) para capturar tanto la literatura publicada como la literatura gris publicada desde el 1 de Enero de 1997 hasta el 1 de Mayo del 2015. Se condujo una búsqueda suplementaria agregando literatura adicional publicada hasta Agosto del 2015; y se condujo una búsqueda final de actualización hasta Julio del 2016. Cuando existía evidencia suficiente, se asignó a la evidencia para un tratamiento particular una calificación de su fortaleza como A (alta), B (moderada), o C (baja) como sustento de las Recomendaciones Contundentes, Moderadas o Condicionales. En ausencia de evidencia suficiente, se proporciona información adicional como Principios Clínicos u Opiniones de Expertos.

Enunciados de la Guía
Evaluación y Diagnóstico

1. En los pacientes con una masa renal quística sólida o compleja, los médicos deberán obtener estudios de imágenes abdominales de alta calidad, multifásicos y en sección transversal para caracterizar en una forma óptima y hacer un estadiaje clínico de la masa renal. La caracterización de la misma deberá incluir una evaluación de la complejidad del tumor, de su grado de realce con el contraste (cuando sea aplicable); y determinar la presencia o ausencia de grasa. (Principio Clínico).
2. En los pacientes en quienes se sospeche una malignidad renal, los médicos deberán obtener un perfil metabólico detallado, un perfil hematológico completo y un examen de orina. La evaluación de las metástasis deberá incluir una radiografía de tórax, a fin de buscar posibles metástasis torácicas. (Principio Clínico)
3. Para los pacientes con una masa quística renal sólida o compleja, los médicos deberán asignar el estadio de la enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) sobre la base de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) y el grado de proteinuria. (Opinión de Expertos)

Consejería

4. En los pacientes con una masa renal sólida o con una masa quística renal compleja de tipos Bosniak 3/4, el urólogo deberá liderar el proceso de consejería; y deberá considerar todas las estrategias para el manejo. Deberá incluirse un equipo multidisciplinario cuando sea necesario. (Opinión de Expertos)
5. Los médicos deberán proporcionar consejería que incluya a las perspectivas actuales acerca de la biología del tumor y una evaluación específica para los pacientes, incluyendo al sexo, el tamaño/la complejidad del tumor, la histología (cuando se obtenga) y sus características en los estudios por imágenes. Para los tumores CT1a, deberá revisarse el bajo riesgo oncológico de muchas masas renales pequeñas. (Principio Clínico)
6. Durante la consejería para los pacientes con una masa renal sólida o quística compleja de tipo Bosniak 3/4, los médicos deberán revisar las morbilidades urológicas y no urológicas más comunes y serias correspondientes a cada alternativa de tratamiento; y evaluar la importancia de la edad del paciente, sus comorbilidades/fragilidad; y su expectativa de vida. (Principio Clínico)
7. Los médicos deberán revisar la importancia de la recuperación de la función renal en relación con el manejo de las masas renales, incluyendo al riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, de la necesidad potencial de una terapia de reemplazo renal en el corto o en el largo plazo; y las consideraciones referentes a la sobrevida global a largo plazo. (Principio Clínico)
8. Los médicos deberán considerar referir al servicio de nefrología a aquellos pacientes que tengan un alto riesgo de progresión de la CKD. Tales pacientes podrán incluir a aquellos con una eGFR menor de 45 mL/minuto/1.73 m2, proteinuria confirmada, los diabéticos con CKD preexistente, o cuando se espere que la eGFR sea menor de 30 mL/minuto/1.73 m2 después de la intervención. (Opinión de Expertos)
9. Los médicos deberán recomendar que se realice consejería genética para todos los pacientes ≤46 años de edad con una malignidad renal; y considerar que se haga consejería genética para los pacientes con masas renales multifocales o bilaterales, o si la historia personal o familiar sugiere un síndrome neoplásico renal familiar. (Opinión de Expertos)

Biopsia de una Masa Renal (RMB, Renal Mass Biopsy)

10. Deberá considerarse hacer una biopsia de una masa renal cuando se sospeche que tal masa tenga origen hematológico, metastásico, inflamatorio o infeccioso. (Principio Clínico)
11. En el contexto de una masa renal sólida, no se requiere una RMB en las siguientes instancias: 1) pacientes jóvenes o saludables que no deseen aceptar las incertidumbres asociadas con una RMB; o, 2) pacientes de edad avanzada o frágiles que serán manejados en forma conservadora, independientemente de los hallazgos de la RMB. (Opinión de Expertos)
12. Al considerar la utilidad de una RMB, deberá ofrecerse consejería a los pacientes acerca de la base racional, los valores predictivos positivos y negativos, los riesgos potenciales y las frecuencias de no obtenerse un diagnóstico con la RMB. (Principio Clínico)
13. Para los pacientes con una masa renal sólida que elijan someterse a una RMB, se prefiere tomar biopsias de múltiples núcleos antes que la aspiración con aguja fina. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Manejo:
Nefrectomía parcial (PN, partial nephrectomy) y abordajes que preservan los nefrones

14. Los médicos deberán priorizar una PN para el manejo de las masas renales cT1a cuando esté indicada una intervención. En este contexto, una PN minimiza el riesgo de desarrollo o de progresión de la enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease); y está asociada con resultados oncológicos favorables, incluyendo un excelente control local. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado B)
15. Los médicos deberán priorizar los abordajes preservadores de nefrones para los pacientes con masas renales sólidas o con masas quísticas renales complejas de tipo Bosniak 3/4 y con un riñón anatómica o funcionalmente solitario, tumores bilaterales, RCC familiar conocido, CKD preexistente, o proteinuria. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)
16. Los médicos deberán considerar los abordajes preservadores de los nefrones para los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4 que sean jóvenes, que tengan masas multifocales, o que presenten comorbilidades que tengan una probabilidad de impactar en la función renal en el futuro, tales como hipertensión moderada a severa, diabetes mellitus, urolitiasis recurrente, u obesidad mórbida. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)
17. En los pacientes que decidan ser sometidos a una PN, los médicos deberán priorizar la preservación de la función renal a través de los esfuerzos para optimizar la preservación de la masa de nefrones y evitar una isquemia tibia prolongada. (Opinión de Expertos)
18. Para los pacientes que sean sometidos a una PN, los márgenes quirúrgicos negativos deberán ser prioridad. La magnitud del parénquima normal que se extirpe deberá determinarse de acuerdo con el criterio del cirujano, tomando en cuenta la situación clínica, las características del tumor, incluyendo su patrón de crecimiento y la interfase con el tejido normal. Deberá considerarse realizar la enucleación del tumor en los pacientes con RCC familiar, enfermedad multifocal, o con CKD severa, a fin de optimizar la preservación de la masa del parénquima. (Opinión de Expertos)

Nefrectomía Radical (RN, Radical Nephrectomy)

19. Los médicos deberán considerar efectuar una RN en los pacientes con masas renales sólidas o con masas quísticas renales complejas de tipo Bosniak 3/4 y en donde se sugiera un mayor potencial oncológico de acuerdo con el tamaño del tumor, la RMB; y/o las características en los estudios por imágenes y en quienes se planee realizar un tratamiento activo. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado B) En este contexto, se prefiere a la RN si se cumpliera con la totalidad de los siguientes criterios: 1) una gran complejidad del tumor y que una PN sea todo un reto, aun en manos experimentadas; 2) ausencia de CKD preexistente o proteinuria; y 3) un riñón contralateral normal y una nueva medición inicial de la eGFR que probablemente sea mayor de 45 mL/minuto/1.73 m2. (Opinión de Expertos)

Principios Quirúrgicos

20. En los pacientes que sean sometidos a una excisión quirúrgica de una masa renal con linfadenopatía regional que sea clínicamente preocupante, los médicos deberán realizar una disección de los ganglios linfáticos para fines de estadiaje. (Opinión de Expertos)
21. En los pacientes que sean sometidos a una excisión quirúrgica de una masa renal, los médicos deberán realizar una adrenalectomía si los estudios por imágenes y/o los hallazgos intraoperatorios sugieren la presencia de metástasis o de una invasión directa de las glándulas suprarrenales. (Principio Clínico)
22. En los pacientes que sean sometidos a una excisión quirúrgica de una masa renal, deberá considerarse un abordaje mínimamente invasivo cuando ello no comprometa los resultados oncológicos, perioperatorios y funcionales. (Opinión de Expertos)
23. Deberá realizarse la evaluación por Patología del parénquima renal adyacente después de una PN o de una RN, a fin de evaluar la presencia de una posible enfermedad renal intrínseca, particularmente en los pacientes con CKD o con factores de riesgo para desarrollar CKD. (Principio Clínico)

Ablación Térmica (TA, Thermal Ablation)

24. Los médicos deberán considerar realizar una TA como un abordaje alternativo para el manejo de las masas renales cT1a con un tamaño <3 cm. Para los pacientes que elijan someterse a una TA, se prefiere utilizar una técnica percutánea antes que un abordaje quirúrgico, siempre que ello sea factible, a fin de minimizar la morbilidad. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)
25. Tanto la ablación por radiofrecuencia como la crioablación son opciones para los pacientes que elijan una ablación térmica. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)
26. Deberá realizarse una biopsia de una masa renal antes de la ablación, a fin de proporcionar un diagnóstico patológico y orientar la vigilancia subsecuente. (Opinión de Expertos)
27. La consejería acerca de la ablación térmica deberá incluir información referente a una mayor probabilidad de persistencia del tumor o de recurrencia local después de haberse realizado una ablación térmica primaria en comparación con una extirpación quirúrgica, lo cual podrá manejarse con una ablación repetida si se eligiera hacer alguna intervención adicional. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado B)

Vigilancia Activa (AS, Active Surveillance)

28. Para los pacientes con masas renales sólidas pequeñas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4, especialmente aquellas <2 cm, la AS es una opción para el manejo inicial. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)
29. Para los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4, los médicos deberán priorizar una vigilancia activa/manejo expectante cuando el riesgo anticipado o los riesgos asociados de muerte superen los beneficios oncológicos potenciales de un tratamiento activo. (Principio Clínico)
30. Para los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4 en quienes el análisis del riesgo/beneficio del tratamiento sea equívoco y que prefieran una AS, los médicos deberán repetir los estudios por imágenes en 3-6 meses, a fin de evaluar el intervalo de crecimiento; y podrán considerar la toma de una biopsia de la masa renal para efectuar una estratificación adicional del riesgo. (Opinión de Expertos)
31. En los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4 en quienes los beneficios oncológicos anticipados de una intervención superen los riesgos del tratamiento y los riesgos agregados de muerte, los médicos deberán recomendar un tratamiento activo. En este contexto, podrá apuntarse a una AS con un potencial para una intervención posterior solamente si el paciente entendiera y desee aceptar el riesgo oncológico asociado. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

MASAS RENALES Y CÁNCER RENAL LOCALIZADO

Propósito                               

Estas Guías de la AUA se centran primariamente en la evaluación y el manejo de las masas renales esporádicas clínicamente localizadas sospechosas de ser un carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma) en sujetos adultos, incluyendo a los tumores renales sólidos con realce y las masas renales quísticas y complejas de los tipos Bosniak 3 y 4. Algunos pacientes con masas renales clínicamente localizadas podrán presentar hallazgos que sugieren una biología agresiva del tumor, o podrán ser pasados a un estadio más avanzado en la exploración o en el reporte final de patología. También se enfocarán las consideraciones para el manejo pertinentes a los urólogos en tales pacientes. Los patrones de práctica en referencia a los tumores citados varían considerablemente. La literatura referente a la evaluación y el manejo ha estado evolucionando rápidamente. Ejemplos notables de ello incluyen a las controversias acerca del papel de la biopsia de una masa renal y las preocupaciones acerca de la sobreutilización de la nefrectomía radical.

Metodología

Revisión Sistemática. La revisión sistemática utilizada en la creación de esta Guía fue completada en parte a través de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) y mediante una suplementación adicional que enfocó en mayor detalle preguntas clave adicionales y la literatura más recientemente publicada. Un bibliotecólogo con experiencia en conducir búsquedas en la literatura referentes a eficacia comparativa revisó los siguientes sistemas bibliográficos: MEDLINE®, Embase®, la Biblioteca Cochrane (Cochrane Library), la base de datos de los Resúmenes de las Revisiones de los Efectos (Database of Abstracts of Reviews of Effects), la base de datos de las Evaluaciones de Tecnología en Salud (Health Technology Assessments) y la base de datos de la Evaluación Económica del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (United Kingdom [UK] National Health Service Economic Evaluation), para capturar la literatura tanto publicada como la literatura gris que había aparecido dese el 1 de Enero de 1997 hasta el 1 de Mayo del 2015. Se condujo una búsqueda suplementaria agregando literatura adicional publicada hasta Agosto del 2015; y se realizó una búsqueda final de actualización hasta Julio del 2016.

Evaluación del Riesgo de Sesgo en los Estudios Individuales. Investigadores agrupados en parejas revisaron en forma independiente los resultados de las búsquedas para determinar la elegibilidad. Los investigadores resumieron los resultados en una forma secuencial y evaluaron independientemente el riesgo para que ocurra sesgo. Los investigadores calificaron la fortaleza de la evidencia como grupo. Las citas fueron revisadas independientemente por dos evaluadores utilizando criterios previamente definidos para la elegibilidad. Un evaluador completó los resúmenes de la información y un segundo evaluador verificó esta elaboración de resúmenes en cuanto a su precisión. Dos evaluadores revisaron en una forma independiente el riesgo para la ocurrencia de sesgo en los estudios individuales. Se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane  para evaluar la presencia de sesgo en los estudios randomizados y controlados (RCT, randomized controlled trials).¹ En el caso de los estudios no randomizados referentes a las intervenciones de tratamiento, los evaluadores emplearon la Herramienta para la Evaluación del Riesgo de Sesgo del Sistema Cochrane correspondiente a los Estudios no Randomizados sobre Intervenciones (ACROBAT-NRSI, Cochrane Risk of Bias Assessment Tool for Non-Randomized Studies of Interventions). En el caso de los estudios sobre el diagnóstico, utilizamos la herramienta de evaluación para los estudios referentes a la precisión de los diagnósticos (QUADAS-2, quality assessment tool for diagnostic accuracy studies).² Se resolvieron las diferencias entre los evaluadores mediante la generación de consenso. 

Determinación de la Fortaleza de la Evidencia. La categorización de la fortaleza de la evidencia es conceptualmente diferente de la calidad de los estudios individuales. La fortaleza de la evidencia se refiere a la evidencia disponible para alguna pregunta particular e incluye no solamente a la calidad de los estudios individuales, sino que también toma en cuenta el diseño del estudio, la consistencia de los hallazgos a lo largo de las investigaciones, la idoneidad de los tamaños de muestra; y la capacidad de poder generalizar las muestras, los contextos y los tratamientos, para los propósitos de la guía. La AUA categoriza a la fortaleza de la evidencia como de Grado A (estudios randomizados y controlados [RCT, randomized controlled trials] bien conducidos y altamente generalizables o estudios observacionales excepcionalmente contundentes con hallazgos consistentes), de Grado B (RCT con algunas debilidades en los procedimientos o en la capacidad para generalizar sus hallazgos o estudios observacionales moderadamente contundentes con hallazgos consistentes), o de Grado C (RCT con serias deficiencias en los procedimientos o en su capacidad para generalizar los hallazgos o con tamaños de muestra extremadamente pequeños, o estudios observacionales que son inconsistentes, tienen pequeños tamaños de muestra, o que tienen otros problemas que potencialmente distorsionan la interpretación de los resultados). Por definición, la evidencia de Grado A es aquella en la cual el Panel tiene un alto nivel de certeza, la evidencia de Grado B es aquella en la cual el Panel tiene un nivel moderado de certeza; y la evidencia de Grado C es aquella en la cual el Panel tiene un bajo nivel de certeza.³

Nomenclatura de la AUA: Relacionando el Tipo de Enunciado con la Fortaleza de la Evidencia. El sistema de nomenclatura de la AUA relaciona explícitamente el tipo de enunciado con la fortaleza de la evidencia, su nivel de certeza, la magnitud del beneficio o de los riesgos/cargas y la opinión del Panel con respecto al equilibrio entre los beneficios y los riesgos/cargas (Tabla 1). Las Recomendaciones Contundentes son enunciados o directivas señalando que debe tomarse acción (los beneficios superan a los riesgos/cargas) o que no debe tomarse acción (los riesgos/cargas superan a los beneficios) debido a que un beneficio neto o un perjuicio neto es substancial. Las Recomendaciones Moderadas son enunciados o directivas señalando que debe tomarse acción (los beneficios superan a los riesgos/cargas) o que no debe tomarse acción (los riesgos/cargas superan a los beneficios) debido a que un beneficio neto o un daño neto es moderado. Las Recomendaciones Condicionales son enunciados que no son directivas; y que se emplean cuando la evidencia indica que no existe un beneficio o daño neto aparente, o cuando no está claro el balance entre los beneficios y los riesgos/cargas. Los tres tipos de enunciados en su totalidad pueden ser sustentados por evidencia con cualquier grado de fortaleza. Las evidencias con una fortaleza de Grado A que sustentan una Recomendación Contundente o Moderada indican que puede aplicarse el enunciado a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias; y que es improbable que la investigación futura modifique la confianza. Las evidencias con una fortaleza de Grado B como sustento de una Recomendación Contundente o Moderada indican que puede aplicarse el enunciado a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero que una mejor evidencia podría modificar la confianza. Las evidencias con una fortaleza de Grado C como sustento de una Recomendación Contundente o Moderada indican que puede aplicarse el enunciado a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero que es probable que una mejor evidencia modifique la confianza. Las evidencias con una fortaleza de Grado C se utilizan solamente en raras ocasiones como sustento de una Recomendación Contundente. Las Recomendaciones Condicionales también pueden ser sustentadas por evidencia con cualquier grado de contundencia. Cuando las evidencias son de una contundencia de Grado A, el enunciado indica que los beneficios y riesgos/cargas parecen estar equilibrados, que la mejor acción depende de las circunstancias del paciente; y que es improbable que la investigación futura modifique la confianza. Cuando se utiliza la evidencia con una contundencia de Grado B, los beneficios y los riesgos/cargas parecen estar equilibrados; y la mejor acción a tomarse también depende de las circunstancias de los pacientes individuales; y una mejor evidencia podría modificar la confianza. Cuando se utiliza la evidencia con una contundencia de Grado C, existe incertidumbre con respecto al equilibrio entre los beneficios y los riesgos/cargas, las estrategias alternativas serían igualmente razonables; y es probable que una mejor evidencia modifique la confianza.

Cuando aparecen vacíos en la evidencia, el Panel proporciona orientación en la forma de Principios Clínicos u Opinión de Expertos, alcanzándose el consenso utilizando una técnica de Delphi modificada si emergían diferencias de opiniones.⁴ Un Principio Clínico es un enunciado acerca de un componente de la atención clínica en donde existe un amplio acuerdo entre los urólogos u otros médicos, para el cual puede o no puede haber evidencia disponible en la literatura médica. La Opinión de Expertos se refiere a un enunciado, al cual se arribó mediante un consenso del Panel, que está basado en el entrenamiento clínico de sus integrantes, su experiencia, su conocimiento y su entendimiento, para el cual no existe evidencia.

TABLA 1: Nomenclatura de la AUA para Relacionar los Enunciados de acuerdo con el Nivel de Certeza, la Magnitud del Beneficio o el Riesgo/Carga y la Fortaleza de las Evidencias
	Fortaleza de la Evidencia A (Alta Certeza)	Fortaleza de la Evidencia B (Certeza Moderada)	Fortaleza de la Evidencia C (Poca Certeza)
Recomendación Contundente   (Beneficio neto o daño substanciales)	Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa) El beneficio neto (o el daño neto) es substancial Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias; y es improbable que la investigación futura modifique la confianza	Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa) El beneficio neto (o el daño neto) es substancial Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero una mejor evidencia podría modificar la confianza	Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa) El beneficio neto (o el daño neto) parece ser substancial Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero es probable que una mejor evidencia modifique la confianza (raramente se usa para sustentar una Recomendación Contundente)
Recomendación Moderada   (Beneficio o daño neto moderados)	Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa) El beneficio neto (o el daño neto) es moderado Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias; y es improbable que la investigación futura modifique la confianza	Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa) El beneficio neto (o el daño neto) es moderado Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero una mejor evidencia podría modificar la confianza	Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa) El beneficio neto (o el daño neto) parece ser moderado Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero es probable que una mejor evidencia modifique la confianza
Recomendación Condicional   (No hay un beneficio neto aparente o un daño neto aparente)	Beneficios = Riesgos/Cargas La mejor acción depende de las circunstancias del paciente individual Es improbable que la investigación futura modifique la confianza	Beneficios = Riesgos/Cargas La mejor acción depende de las circunstancias del paciente individual Una mejor evidencia podría modificar la confianza	No está claro el balance entre los Beneficios y Riesgos/Cargas Las estrategias alternativas pueden ser igualmente razonables Es probable que una mejor evidencia modifique la confianza
Principio Clínico	Es un enunciado acerca de un componente de la atención clínica que es ampliamente aceptado por los urólogos o por otros médicos, para el cual puede o no puede haber evidencia en la literatura médica
Opinión de Expertos	Es un enunciado, al cual se arribó mediante un consenso del Panel, que está basado en el entrenamiento clínico, la experiencia, el conocimiento y el juicio de los miembros, para el cual no existe evidencia

Proceso. El Panel sobre Masas Renales y el Cáncer Renal Localizado (Renal Mass and Localized Renal Cancer Panel) fue creado en el año 2014 por el Área de Educación e Investigación de la Asociación Urológica Americana (American Urological Association Education and Research, Inc.). El Comité de Guías para la Práctica (PGC, Practice Guidelines Committee) de la AUA seleccionó al Presidente del Panel, quien a su vez designó al Vicepresidente. En un proceso colaborativo, el PCG nominó y luego aprobó la designación de los miembros adicionales del Panel, incluyendo a integrantes adicionales de las siguientes instituciones: Colegio Americano de Patólogos (CAP, College of American Pathologists), Sociedad de Oncología Urológica (SUO, Society of Urologic Oncology), Colegio Americano de Radiología (ACR, American College of Radiology), Sociedad Americana de Nefrología (ASN, American Society of Nephrology), Sociedad de Endourología (Endourological Society) y Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR, Society of Interventional Radiology), con experticia específica en esta área. La AUA condujo un proceso de revisión por pares muy detallado. El borrador de las Guías fue distribuido a 124 revisores pares, de los cuales 54 enviaron sus comentarios. El Panel revisó y discutió todos los comentarios; y revisó el borrador todas las veces que fue necesario. Una vez terminada, la Guía fue enviada para su aprobación al PGC y al Consejo de Ciencias y Calidad (S&Q, Science and Quality Council). Luego, se envió el material a los Cuerpo de Directores de las siguientes entidades: AUA, Colegio Americano de Patólogos, la Sociedad de Urología Oncológica, el Colegio Americano de Radiología, la Sociedad Americana de Nefrología, la Sociedad de Endourología y la Sociedad de Radiología Intervencionistas para su aprobación final. Los miembros del Panel no recibieron ninguna remuneración por su trabajo.

ANTECEDENTES

Las masas renales son un grupo biológicamente heterogéneo de tumores que fluctúa desde masas benignas a cánceres que pueden ser indolentes o agresivos.^{5, 6} Se desconoce la verdadera incidencia de las masas renales (incluyendo a las benignas). Sin embargo, las masas benignas abarcan aproximadamente un 15-20 por ciento de los tumores <4 cm que han sido quirúrgicamente resecados; y ello permite hacer estimaciones de la incidencia sobre la base de las estadísticas del cáncer renal.^{5, 6, 7} La vasta mayoría (más de un 90%) de los cánceres de riñón en los Estados Unidos son tumores corticales renales conocidos como carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma).

Epidemiología: Estados Unidos

Se estima que habrá aproximadamente 62,000 casos nuevos de cáncer renal en los Estados Unidos en el año 2016.⁹  La incidencia del cáncer renal ha estado creciendo continuamente desde la década de los 70, en parte debido al empleo más prevalente de las imágenes axiales (tomografía computarizada [CT, computed tomography] e imágenes por resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging]).¹⁰ En los Estados Unidos, a lo largo de la última década, la incidencia del cáncer renal continúa aumentando, pero en una magnitud mucho menor, aproximadamente 1% por año. El incremento máximo en la incidencia se ha dado en las masas renales pequeñas y clínicamente localizadas, las cuales ahora representan por lo menos un 40 por ciento de los tumores incidentales.^{11, 12} 

La tasa de sobrevida global para todos los estadios del cáncer renal es aproximadamente 74%, dejando una cifra estimada de 400,000 sobrevivientes del cáncer renal en los Estados Unidos para el año 2013.⁹ Sin embargo, aproximadamente 14,000 varones y mujeres fallecerán a causa del cáncer renal en el año 2016. La mortalidad por el cáncer renal ha estado disminuyendo progresivamente, a razón de aproximadamente 1% por año, desde el año 2004.^{13, 14}  Las razones para esta disminución son multifactoriales.

El cáncer renal es más común en los varones que en las mujeres; y es más común en los afroamericanos, en los nativos americanos y en las poblaciones nativas de Alaska en comparación con los caucásicos.¹⁵ La mediana de la edad en el momento del diagnóstico es 64 años, aunque el cáncer renal puede presentarse a cualquier edad.¹⁶

Epidemiología: Consideraciones Globales e Internacionales

Más de 300,000 varones y mujeres son diagnosticados de cáncer renal en todo el mundo cada año y aproximadamente 150,000 pacientes fallecerán a causa de la enfermedad.¹⁷ La incidencia del cáncer renal varía dramáticamente alrededor del mundo; y los países desarrollados presentan las tasas más elevadas.¹⁸  Las tasas de incidencia han aumentado en ambos sexos; y son más notables en la población de edad avanzada (los mayores de 75 años de edad). Las tasas de mortalidad se han mantenido estables en la mayoría de los países, pero han estado disminuyendo en 1 a 3 por ciento en Europa occidental y al norte de dicho continente, los Estados Unidos y Australia. La mejora global en la mortalidad y en los Estados Unidos se atribuye a las menores frecuencias del hábito de fumar, a las mejores terapias y al mejor acceso a la atención médica. La reducción en la mortalidad ha sido más rápida en las mujeres en comparación con los varones; y las tasas de mortalidad global se mantienen mayores en los varones en comparación con las mujeres.

Etiología

Existe una serie de factores de riesgo establecidos y adicionales para el desarrollo del RCC. El hábito de fumar es un factor de riesgo bien establecido, el cual abarca un 20 por ciento de los casos incidentales; y aumenta el riesgo para desarrollar RCC en un 50 por ciento en los varones y un 20 por ciento en las mujeres.^{19, 20} La obesidad está asociada con un 30% de los casos incidentales de RCC; y cada aumento de 5 Kg/m² en el índice de masa corporal incrementa el riesgo para desarrollar RCC en un 24 por ciento en los varones y un 34 por ciento en las mujeres.^{20- 22} Es interesante señalar que existe una “paradoja de la obesidad” en el cáncer renal – en donde los pacientes obesos tienen una mayor probabilidad para desarrollar RCC, pero es más probable que estos tumores sean de grado bajo y en un estadio temprano.^22-24  La hipertensión también está asociada con un mayor riesgo para desarrollar RCC.^{20, 25, 26}  El papel de la enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) como factor de riesgo es sujeto de controversia; sin embargo, también se ha reportado que los pacientes en diálisis de mantenimiento tienen un mayor riesgo para desarrollar RCC.²⁷ La información referente a las exposiciones ambientales y ocupacionales es inconsistente, con la excepción de los solventes clorados.^{20, 28}

Se piensa que una ingesta moderada de alcohol,^{29, 30} el consumo de frutas y vegetales (crucíferos),^{31, 32} y una dieta rica en peces grasos³³ reducen el riesgo para desarrollar RCC. Otros estudios sugieren que los agentes antiinflamatorios no esteroideos y los factores dietarios no juegan un papel en la etiología del RCC.^{20, 34}

Carcinoma de Células Renales Hereditario y Familiar

Una historia familiar está asociada con un mayor riesgo para desarrollar RCC; y actualmente diversos síndromes familiares de RCC se encuentran bien establecidos, abarcando aproximadamente un 4-6% de los casos de RCC en forma global.³⁵ Estos síndromes incluyen a la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), el carcinoma papilar renal hereditario (HPRC, hereditary papillary renal carcinoma), el síndrome de Birt Hogg-Dubé (BHD), el RCC con leiomiomatosis hereditaria (HLRCC, hereditary leiomyomatosis RCC), el RCC con deficiencia de succinato deshidrogenasa, la esclerosis tuberosa, y el síndrome del tumor hamartoma PTEN (síndrome de Cowden). La mayoría de estos síndromes tienen tumores asociados o hallazgos benignos en otros órganos y sistemas. El RCC en estos síndromes tiende a tener un inicio más temprano y a ser multifocal; y el manejo deberá priorizar los abordajes preservadores de los nefrones, incluyendo a la enucleación del tumor siempre que sea factible, a fin de optimizar la preservación de la masa parenquimal. Para la mayoría de estos síndromes, los tumores pueden quedar en observación si fueran menores de 3 cm, puesto que el riesgo para desarrollar metástasis se mantiene bajo en este contexto.³⁶ El HLRCC y el RCC con deficiencia de succinato deshidrogenasa son la excepción, puesto que los tumores en estos síndromes a menudo son muy agresivos; y deberá buscarse un abordaje proactivo para su evaluación y manejo. También deberá recomendarse contundentemente la consejería genética para los pacientes con sospecha de tener RCC familiar, puesto que ello podrá permitir una evaluación más intensiva del paciente en busca de un RCC y sus manifestaciones asociadas, así como la identificación de parientes consanguíneos que puedan encontrarse en un riesgo sindrómico.

Principales Subtipos Patológicos

Los tumores renales se clasifican sobre la base de las células que le dan origen y su apariencia morfológica, siendo el adenocarcinoma renal (RCC) el tumor maligno más común. Las principales subclasificaciones del RC incluyen a los de células claras, papilar, cromófobo, del ducto colector y el RCC no clasificado.³⁷Existe una serie de subtipos poco comunes o raros, incluyendo, pero no limitándose al RCC asociado a una enfermedad quística adquirida, el (túbulo) papilar de células claras; y el carcinoma medular renal, el cual es una variante agresiva que se observa típicamente en los pacientes con el rasgo de células falciformes. Los tumores benignos del riñón más comunes incluyen al oncocitoma y al angiomiolipoma (AML). Se presenta en detalle en la Tabla 2 una versión abreviada de la clasificación de las neoplasias renales elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).³⁸

TABLA 2.      Clasificación de las neoplasias renales elaborada por la Organización Mundial de la Salud, modificada en el año 2016, enfocándose en las neoplasias de los adultos.³⁸

Tumores de células renales

RCC a células claras

Neoplasia quística multilocular renal con un bajo potencial maligno

RCC papilar

RCC con leiomiomatosis hereditaria

RCC cromófobo

Carcinoma de los ductos colectores

Carcinoma de la médula renal

Carcinomas con translocación de la familia MiT

RCC con deficiencia de la succinato deshidrogenasa (SDH)

Carcinoma tubular mucinoso y de células fusiformes

RCC tubuloquístico

RCC asociado a una enfermedad quística adquirida

RCC papilar a células claras

RCC no clasificado

Tumores renales benignos

Adenoma papilar

Oncocitoma

Angiomiolipoma

Adenoma metanéfrico y otros tumores metanéfricos

Nefroma quístico de los adultos

Tumores estromales epiteliales mixtos

Tumor de las células yuxtaglomerulares

Tumores mesenquimales

Leiomiosarcoma (incluyendo al de la vena renal) y otros sarcomas

Leiomioma y otros tumores mesenquimales benignos

Otros

Tumor de Wilms en adultos

Tumor neuroectodérmico primitivo

Tumores metastásicos; linfoma, leucemia

 

PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Presentación

La “triada clásica” de los síntomas asociados con una masa renal maligna incluye a los siguientes componentes: hematuria, dolor en los flancos y una masa abdominal. Los síntomas asociados con un RCC a menudo son el resultado del crecimiento local del tumor, hemorragia, síntomas paraneoplásicos, o enfermedad metastásica; y son poco comunes en los pacientes con enfermedad clínicamente localizada. Por cierto, menos del 5 por ciento de los pacientes en las series contemporáneas presentan estos síntomas; y más de un 50 por ciento de las masas renales son diagnosticadas incidentalmente durante una evaluación por signos o síntomas no relacionados.^{39, 40}

 Diagnóstico

El examen físico tiene un papel limitado en el diagnóstico de la enfermedad clínicamente localizada. Sin embargo, el examen físico puede tener valor en distinguir los signos y síntomas de la enfermedad avanzada. Por ejemplo, los síndromes paraneoplásicos (por ejemplo, hipertensión, policitemia, hipercalcemia) están presentes en aproximadamente un 10-20 por ciento de los pacientes con RCC metastásico.^{41, 42} Es importante señalar que el examen físico de los pacientes con enfermedad localizada ocasionalmente podrá revelar la presencia de adenopatías, varicocele o condiciones médicas no sospechadas que influyen en las decisiones para el manejo, incluyendo al hábito corporal, cicatrices abdominales previas, estigmas de CKD, etc. Adicionalmente, un examen físico cuidadoso también podrá revelar hallazgos sugerentes de la presencia de enfermedad familiar, tal como es el caso de las lesiones dermatológicas.

Evaluación por el Laboratorio

No existen biomarcadores o pruebas de laboratorio de rutina que se utilicen para diagnosticar las malignidades renales. Como tales, las pruebas de laboratorio son útiles en la evaluación de la función renal (tasa de filtración glomerular) y para el completamiento de la evaluación en busca de enfermedad metastásica. Las pruebas de laboratorio de rutina para la evaluación de las masas renales incluyen a un perfil metabólico completo, un perfil hematológico completo y un examen de orina.

Estudios por Imágenes

Los estudios axiales sin contraste y realzados con contraste, sea una tomografía computarizada (CT, computed tomography) o las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), son la técnica ideal de estudios por imágenes para el diagnóstico y el estadiaje de las masas renales clínicamente localizadas. Las masas inicialmente diagnosticadas con ultrasonido o con una pielografía intravenosa deberán ser confirmadas con estudios por imágenes sin contraste o realzados con contraste. Dependiendo del tamaño de los tumores, un 20 a un 30 por ciento de las masas renales clínicamente localizadas pueden ser benignas.^{5, 8} Las características de los pacientes y de los tumores pueden indicar poblaciones con una mayor o menor probabilidad de albergar enfermedad benigna o maligna. Por ejemplo, las mujeres con tumores más pequeños tienen una mayor probabilidad de tener tumores benignos.^{7, 43, 44} Sin embargo, con la excepción de un angiomiolipoma (AML) que contenga grasa, ninguna de las modalidades actuales para el diagnóstico por imágenes puede distinguir con confiabilidad entre los tumores malignos o benignos o entre una biología indolente y agresiva de los tumores.

Los estudios por imágenes del abdomen realizados con contraste (CT o MRI) caracterizan mejor a las masas, proporcionando información acerca de la morfología renal (tanto del riñón afectado como del no afectado), evalúan la diseminación extrarrenal de los tumores (invasión venosa o linfadenopatía regional) y evalúan a las glándulas suprarrenales y otros órganos abdominales en busca de metástasis viscerales. Los pacientes con CKD y con una GFR menor de 45 mL/minuto/1.73 m² deberán recibir la substancia de contraste con precaución, puesto que los agentes de contraste iodados pueden afectar en una forma transitoria o permanente la tasa de filtración glomerular (nefropatía inducida por contraste)⁴⁵ y las substancias de contraste para la MRI en base a gadolinio pueden llevar al desarrollo de fibrosis nefrogénica sistémica – una condición devastadora y potencialmente fatal.⁴⁶ Pueden utilizarse estudios de CT sin contraste, MRI (con imágenes ponderadas por difusión) y ultrasonido (con Doppler) para caracterizar las masas renales en los pacientes que no puedan recibir una substancia de contraste administrada por la vía intravenosa.

En general, las masas sólidas renales que realzan más de 15-20 Unidades Hounsfield (HU, Hounsfield units) con una substancia de contraste administrada por la vía intravenosa y que no exhiben una densidad grasa, deberán ser consideradas como sospechosas para un RCC. Aproximadamente un 5% de los AML tienen un pobre contenido graso y son difíciles de identificar en los estudios por imágenes. Los AML con un pobre contenido de grasa a menudo demuestran características sugerentes, tales como una elevada atenuación en una tomografía computarizada (CT, computed tomography) sin realce, un realce homogéneo en la CT, o hipointensidad en la resonancia magnética ponderada en T2, pero el diagnóstico sigue siendo difícil. Las masas renales quísticas complejas que tienen paredes engrosadas e irregulares o septos en los cuales está presente un realce mensurable se clasifican como de tipo Bosniak 3. Aproximadamente un 50% de tales lesiones demuestran ser malignas en el estudio final por patología. Las lesiones quísticas complejas de tipo Bosniak 4 son muy sospechosas de ser malignas, puesto que contienen componentes de tejido blando nodular con realce; y alrededor de un 75-90% de tales lesiones demuestran ser un RCC en el estudio patológico final. Esta Guía se centra primariamente en la evaluación y el manejo de las masas renales esporádicas clínicamente localizadas que son sospechosas de ser un carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma) en sujetos adultos, incluyendo a los tumores renales sólidos que realzan y las masas renales quísticas de los tipos Bosniak 3 y 4.

En los pacientes con RCC o en quienes se sospeche un RCC, típicamente se completa el estadiaje con una radiografía de tórax o con una CT del tórax. Esta modalidad de estudio por imágenes deberá obtenerse selectivamente, primariamente para los pacientes con síntomas pulmonares o con una radiografía de tórax anormal, o en los pacientes con enfermedad de alto riesgo.^{47, 48} La centelleografía ósea (bone scan) deberá reservarse primariamente para los pacientes con dolor óseo o con niveles elevados de la fosfatasa alcalina; y las imágenes cerebrales para aquellos con síntomas neurológicos.^49-51Es importante señalar que la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) no tiene ningún papel en la evaluación de rutina o en el estadiaje del RCC.

Biopsia de una Masa Renal

La biopsia de una masa renal (RMB, renal mass biopsy) actualmente tiene un papel adjunto en el diagnóstico y en la estratificación del riesgo de los pacientes con masas renales sospechosas de un cáncer renal. La biopsia, o la aspiración con aguja fina, estaba reservada tradicionalmente para los pacientes sospechosos de tener metástasis de otro cáncer primario hacia los riñones, un absceso o un linfoma, o cuando se requería establecer un diagnóstico patológico de RCC en pacientes ocasionales que presentaban metástasis diseminadas o tumores primarios irresecables. El papel de la RMB para el RCC clínicamente localizado ha evolucionado considerablemente a lo largo de las últimas décadas, con una considerable varianza en los patrones de práctica.

CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR

Estadiaje

Se hace el estadiaje del cáncer renal desde los puntos de vista clínico y patológico utilizando el sistema para el estadiaje delineado por el Comité Conjunto Americano para el Cáncer (AJCC, American Joint Committee on Cancer), también conocido como la clasificación de tumor, ganglios y metástasis (TNM, tumor, node, metastases).⁵² El Sistema de estadiaje TNM del AJCC para el Cáncer de Riñón se detalla en la Tabla 3. Los tumores de los estadios I y II incluyen a los cánceres de cualquier tamaño que están confinados al riñón. Este enunciado en la Guía identifica a los pacientes con masas renales sospechosas de ser un RCC en los estadios clínicos I y II, reconociendo que cierto número de pacientes serán clasificados en un estadio más avanzado. Los tumores en estadio III o son localmente invasivos (T3) o han involucrado a los ganglios linfáticos (N1). Los tumores en el estadio IV se han diseminado más allá del riñón, hacia órganos adyacentes mediante invasión directa (T4) o con metástasis a distancia (M1). El pronóstico se predice mejor de acuerdo con los estadios, con tasas de sobrevida específicas para el cáncer que se aproximan a un 85-90% en los casos de RCC clínicamente localizado (Estadios I y II).

TABLA 3.      Sistema de Estadiaje TNM del AJCC para el Cáncer Renal.³⁸ El Tumor Primario (T), los Ganglios Linfáticos Regionales (N, nodes) y las Metástasis a Distancia (M) se detallan en la Tabla 3A; los grupos para el Estadio Anatómico/Pronóstico se detallan en la Tabla 3B.

TABLA 3A.

 

Tumor Primario (T)
TX	No puede evaluarse el tumor primario.
T0	No hay evidencia de un tumor primario.
T1	Tumor con un tamaño ≤7 cm en su dimensión máxima, restringido al riñón.
T1a	Tumor ≤4 cm en su dimensión máxima, restringido al riñón.
T1b	Tumor >4 cm, pero no >7 cm en su dimensión máxima, restringido al riñón.
T2	Tumor >7 cm en su dimensión máxima, restringido al riñón.
T2a	Tumor >7 cm, pero ≤10 cm en su dimensión máxima, restringido al riñón.
T2b	Tumor >10 cm, restringido al riñón.
T3	El tumor se extiende hacia las venas mayores o a los tejidos perinéfricos, pero no en la glándula suprarrenal ipsilateral y no más allá de la fascia de Gerota.
T3a	El tumor se extiende hacia la vena renal o a sus ramas segmentarias, o invade el sistema pielocalicial, o invade la grasa perirrenal y/o la del seno renal, pero no más allá de la fascia de Gerota.
T3b	El tumor se extiende macroscópicamente hacia la vena cava, por debajo del diafragma.
T3c	El tumor se extiende macroscópicamente hacia la vena cava, por encima del diafragma, o invade la pared de la vena cava.
T4	El tumor invade más allá de la fascia de Gerota (incluyendo una extensión contigua hacia la glándula suprarrenal ipsilateral).
Ganglios Linfáticos Regionales (N, Nodes)
NX	No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0	No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a Distancia (M)
M0	No hay metástasis a distancia.
M1	Hay metástasis a distancia.

TABLA 3B. 

TABLA 3B.
Estadio	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1 o T2	N1	M0
	T3	N0 o N1	M0
IV	T4	Cualquier N	M0
	Cualquier T	Cualquier N	M1

Gradación

Históricamente, ha existido una serie de sistemas de gradación, los cuales han evolucionado para describir la diferenciación de los tumores, su agresividad citológica y el pronóstico del RCC, sobre la base del tamaño de los núcleos y su irregularidad. En 1982, se describió al sistema de Gradación Fuhrman (Fuhrman Grading system); y se convirtió en el sistema de gradación más ampliamente utilizado para el RCC.⁵³  En el año 2012, se propuso el Sistema de Gradación de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP, International Society of Urological Pathology) para el Carcinoma de Células Renales.⁵⁴El sistema de gradación de la ISUP incorpora aspectos del sistema Fuhrman Grading, pero incluye criterios más objetivos en cuanto a las características de los núcleos. Adicionalmente, los tumores sarcomatoides y rabdoides, los tumores de células gigantes y los tumores con un extremo pleomorfismo nuclear se incluyen dentro de los tumores de grado 4; el RCC cromófobo ya no recibe un grado en el sistema de la ISUP.  En general, un mayor grado está asociado con un tamaño más grande de los tumores y con tumores más agresivos.^{55, 56}

Otros Indicadores y Nomogramas para el Pronóstico

Otros factores para una consideración del pronóstico incluyen a los siguientes: el tamaño del tumor, la presencia de necrosis, invasión microvascular, características sarcomatoides, invasión del sistema colector, síntomas en los pacientes, signos de la presencia de síndromes para neoplásicos y la condición de desempeño. El tamaño del tumor es importante para hacer la estratificación del riesgo, considerando la probabilidad que haya una malignidad y una patología más agresiva.^{5-8,  44} No se ha demostrado en una manera confiable que otras características del tumor, incluyendo a la necrosis del mismo, la invasión microvascular y la invasión del sistema colector influyan en el pronóstico más allá de los sistemas actuales de estadiaje y gradación. Sin embargo, una serie de sistemas para el pronóstico, incluyendo al Sistema Integrado de Estadiaje de la Universidad de California-Los Ángeles (UISS, UCLA [University of California-Los Angeles] UCLA Integrated Staging System),^{57, 58} el puntaje del Estadio, Tamaño, Grado y Necrosis (SSIGN, stage, size, grading and necrosis) score,^59-61, así como otros nomogramas^{62, 63} incorporan una variedad de características patológicas y de los pacientes, a fin de proporcionar una menor predicción del pronóstico.

Otros Indicadores Clínicos y Biológicos

Se ha propuesto una serie de estudios y marcadores moleculares para fines de diagnóstico y de pronóstico en el RCC. La reciente revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) identificó un número de biomarcadores y de pruebas de laboratorio que pueden tener utilidad diagnóstica o pronóstica en la literatura referente al cáncer renal.⁶⁴ Sin embargo, estas investigaciones a menudo fueron con variables únicas, de acuerdo con su diseño; y, en consecuencia, fueron excluidas del análisis debido a su falla en incluir variables clínicas, o por tener una metodología subóptima para validar el valor final de las pruebas. En consecuencia, el reporte de la AHRQ identificó a los indicadores clínicos y biológicos como una brecha mayor en la investigación en la literatura referente al cáncer renal.⁶⁵

Cabe señalar que se identificó a los componentes aquaporina-1 y perilipina-2 en la orina como biomarcadores emergentes, con un potencial para el diagnóstico del RCC.^{66, 67}  La expresión de la anhidrasa carbónica-9 (CAIX, carbonic anhydrase-9) es gobernada por el factor de transcripción del factor inducible por hipoxia-1 a (HIF-1α, hypoxia-inducible factor-1α), un componente bien conocido de la vía de von Hippel-Lindau (VHL) en el RCC a células claras.⁶⁸ Si bien la expresión de la CAIX en los tumores primarios es un factor pronóstico, especialmente en los pacientes con RCC metastásico, los niveles elevados y homogéneos de la expresión de la CAIX evitan la estratificación del riesgo y la utilidad clínica más allá de los predictores clínicos establecidos de un RCC agresivo a células claras.⁶⁹ Las pruebas en el suero, incluyendo a los niveles de la proteína C reactiva y los recuentos de plaquetas pueden tener papeles en el pronóstico, pero se requiere investigación más profunda. Las nuevas modalidades de estudios por imágenes, incluyendo a las técnicas de imágenes moleculares que utilizan a la CAIX^70-72  o a la tomografía computarizada con emisión de fotones aislados con 99m tecnecio-sestamibi⁷³, podrán ayudar a diferenciar mejor entre una patología maligna y una benigna. Sin embargo, la mayoría de los marcadores y las modalidades de estudios por imágenes en este dominio se caracterizan mejor como materias en investigación.

RESUMEN DE LAS ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO

Existe una serie de estrategias para el manejo de las masas renales esporádicas sospechosas de ser un cáncer renal clínicamente localizado. Cuatro estrategias son consideradas como estándares en la atención; e incluyen a la vigilancia activa, la nefrectomía radical, la nefrectomía parcial y la ablación térmica.

Vigilancia Activa (AS, Active Surveillance)

Existe una creciente cantidad de literatura referente a la vigilancia activa (AS, active surveillance) para los pacientes con masas renales pequeñas clínicamente localizadas (cT1a, ≤4 cm). Diversos estudios retrospectivos y meta-análisis evalúan la seguridad de la AS; y citan que el riesgo de progresión a metástasis estando bajo una AS es menor de un 2 por ciento en pacientes bien seleccionados a lo largo de los 3 años iniciales de la AS.^74-76  Se han iniciado dos programas prospectivos a gran escala referentes a la AS, los cuales hacen el seguimiento a los pacientes con el uso de imágenes seriadas; y ambos reportan tasas de crecimiento lentas y tasas de progresión a metástasis que son extremadamente bajas, aunque con un seguimiento relativamente corto.^77-79 Los dos programas seleccionan a pacientes con una evaluación inicial en busca de metástasis, incluyendo pruebas de laboratorio y estudios por imágenes del tórax. Luego, los pacientes son evaluados cada 3-6 meses durante dos años y con intervalos ampliados para los estudios por imágenes posteriormente. Las frecuencias de las biopsias son variables, con un grupo en donde se utilizó la biopsia de una masa renal en más del 50 por ciento de la cohorte y en el otro en donde se tomaron biopsias en menos de un 10 por ciento de sus pacientes. La información adicional con un tiempo de seguimiento más prolongado en estas cohortes ayudará a establecer la utilidad de la AS en la población con masas renales pequeñas; y ello deberá permitir una selección más inteligente de los pacientes para que vayan a una AS. Cabe señalar que el Registro para la Intervención Retardada y la Vigilancia de las Masas Renales Pequeñas (DISSRM, Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses) clasifica en una forma prospectiva a una cohorte contemporánea de pacientes que son enviados a una AS y a una intervención primaria; y ofrecerá resultados referentes a su efectividad en forma comparativa.⁷⁹

Nefrectomía Radical (RN, Radical Nephrectomy)

La RN ha sido la base de la terapia para la totalidad de las masas renales durante varias décadas. Históricamente, la RN incluyó a la extirpación del riñón en su integridad, abarcando a la fascia de Gerota/Zuckerkandel, los ganglios linfáticos regionales y las glándulas suprarrenales. La RN puede efectuarse a través de una incisión abierta o mediante abordajes mínimamente invasivos (por vía laparoscópica o robótica). La sobrevida específica para el cáncer con la es excelente; sin embargo, las controversias recientes acerca de la RN incluyen a su impacto negativo en la función renal y en su sobreutilización para el manejo de los tumores en estadio I, especialmente los tumores T1a.

Nefrectomía Parcial (PN, Partial Nephrectomy)

La PN es ampliamente aceptada como un abordaje preservador de nefrones para el manejo de un RCC clínicamente localizado. Esta modalidad de tratamiento fue inicialmente subutilizada; y se realizaba predominantemente en grandes centros académicos;^{80, 81} y se ha ampliado el manejo de las masas renales clínicamente localizadas con una PN, con la implementación de los enunciados en las guías y con la expansión de la tecnología robótica.^{82, 83} La PN puede realizarse a través de una incisión abierta o mediante un abordaje mínimamente invasivo, aunque el abordaje robótico por lejos ha reemplazado a la cirugía laparoscópica como el abordaje mínimamente invasivo preferido.⁸⁴  El beneficio de la PN radica en el potencial para preservar la función renal, pero ello es contrarrestado por un mayor riesgo para el desarrollo de complicaciones urológicas, aunque la mayoría son manejables y típicamente están asociadas con una buena evolución. Recientemente han aparecido controversias que rodean a los factores modificables y no modificables durante la cirugía en cuanto a mejorar los resultados en la función renal, incluyendo a la preservación del volumen del parénquima, la isquemia caliente contra la isquemia fría y la duración de la isquemia.

Ablación Térmica (TA, Thermal Ablation)

Se desarrollaron las técnicas de TA en un esfuerzo por mejorar la tolerancia de los pacientes a los procedimientos y para reducir el potencial para la aparición de complicaciones a la vez que aún se preserva la función renal. Se ha investigado una multitud de técnicas/tecnologías para hacer la ablación de los tumores renales; sin embargo, la ablación con radiofrecuencia (RFA, radiofrequency ablation) y la crioablación son las que han sido más ampliamente investigadas e integradas en la práctica clínica. Si bien la superioridad de la RFA o de la crioablación sigue siendo sujeto de controversia, por lo general se acepta que los resultados oncológicos son similares para ambos abordajes.^85-87  La TA se ha realizado tradicionalmente a través de una variedad de abordajes, incluyendo a las siguientes vías: abierta, laparoscópica y percutánea. Las preocupaciones con la literatura referente a la TA incluyeron estos aspectos: un seguimiento relativamente limitado, la falta de biopsias antes y después del tratamiento para definir la malignidad y la eficacia; y las mayores tasas de recurrencia local en comparación con una excisión quirúrgica. Esta última modalidad requiere un periodo de vigilancia más prolongado (5 años), con estudios por imágenes en sección transversal para monitorizar en busca de recurrencias locales tardías.

Modalidades en Investigación

Otras tecnologías, incluyendo al ultrasonido enfocado y de alta intensidad, la radiocirugía, la terapia con microondas, el ultrasonido pulsado en cavidades y la terapia térmica con láser siguen siendo materia de investigación en la actualidad.

ENUNCIADOS DE LA GUÍA

Evaluación y Diagnóstico

 1.En los pacientes con una masa renal quística sólida o compleja, los médicos deberán obtener estudios de imágenes abdominales de alta calidad, multifásicos y en sección transversal para caracterizar en una forma óptima y hacer un estadiaje clínico de la masa renal. La caracterización de la misma deberá incluir una evaluación de la complejidad del tumor, de su grado de realce con el contraste (cuando sea aplicable); y determinar la presencia o ausencia de grasa. (Principio Clínico).

Deberán obtenerse imágenes multifásicas en sección transversal para evaluar las características del realce y el potencial biológico de una masa renal. El valor agregado de las imágenes en sección transversal es evaluar el compromiso regional por el tumor o las metástasis abdominales, así como para descartar un angiomiolipoma benigno, el cual puede distinguirse por la presencia de grasa intralesional.⁸⁸ Ello puede realizarse con una Tomografía Computarizada (CT, Computed Tomography) o con Imágenes por Resonancia Magnética (MRI, Magnetic Resonance Imaging).⁸⁹ En raras ocasiones, el carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma) puede demostrar una densidad grasa macroscópica o microscópica en las imágenes o aun en la patología, pero ello es la excepción antes que la regla. ⁹⁰  Deberán considerarse los riesgos y los beneficios de los estudios diagnósticos, incluyendo a los riesgos de la exposición a radiación (CT) y por la administración de una substancia de contraste (fibrosis nefrogénica sistémica inducida por gadolinio y nefropatía o una reacción alérgica inducidas por el contraste). Deberá considerarse a los pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR, estimated glomerular filtration rate) <45 mL/minuto/1.73 m² sometidos a una CT con la administración de una substancia de contraste por la vía intravenosa para que reciban hidratación en las cercanías del procedimiento. De ser posible, deberá evitarse la administración de una substancia de contraste por la vía intravenosa en los pacientes con enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) que estén en cercanías de una diálisis. Los estudios de imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) son apropiados para los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir substancias de contraste yodado; y pueden proporcionar una mejor caracterización de los tumores renales pequeños, particularmente aquellos menores de 2 cm de diámetro.⁹¹ Se ha ligado a la fibrosis nefrogénica sistémica (NSF, nephrogenic systemic fibrosis) con la exposición a gadolinio en los pacientes con insuficiencia renal; en consecuencia, se empleó por lo general se ha reservado para los pacientes con una eGFR>30 mL/minuto/1.73 m.^{2, 92} Los criterios para sospechar la presencia de un RCC son un realce superior a 15-20 Unidades Hounsfield en la CT o >20% en las MRI; y también pueden utilizarse técnicas adjuntas en las MRI para evaluar el riesgo relativo para el desarrollo de una malignidad.^{89, 91}

Las masas quísticas renales complejas que poseen paredes algo gruesas e irregulares o septos con un realce mensurable se clasifican como de tipo Bosniak 3; y aproximadamente un 50% de tales lesiones son malignas. Las lesiones quísticas complejas de tipo Bosniak 4 poseen componentes nodulares de tejido blando que se realza; y alrededor de un 75-90% son malignas.

Las restricciones acerca del empleo de la MRI realzada con una substancia de contraste en los pacientes con enfermedad renal crónica en los estadios 4 y 5 podrán cambiar en el futuro cercano. La información reciente sugiere que la incidencia de la NSF es muy baja cuando se utilizan los nuevos agentes de contraste (agentes macrocíclicos) en la resonancia magnética.^{93, 94} También podrá considerarse el ultrasonido Doppler y el ultrasonido realzado con un contraste utilizando microburbujas en pacientes seleccionados, en quienes estén contraindicadas otras formas de contraste por la vía intravenosa. Hasta el año 2017, el ultrasonido con realce por contraste está aprobado para la evaluación de las lesiones hepáticas; y puede considerarse para su empleo por fuera de las indicaciones (off-label) para la evaluación de las masas renales.^{95, 96} 

Los estudios por imágenes deberán comentar acerca del diámetro de las masas renales en las dimensiones cráneo-caudal, transversa y ántero-posterior, la morfología del tumor, el compromiso o la yuxtaposición al hilio renal, la vena renal o al sistema colector; y características adicionales, tales como una linfadenopatía retroperitoneal y la presencia o ausencia de metástasis abdominales.⁹⁷ Un patrón de crecimiento infiltrante puede ampliar el diagnóstico diferencial y tiene significado para el pronóstico. Si bien la información que viene apareciendo sugiere que el RCC a células claras puede distinguirse de acuerdo con el subtipo papilar por las diferencias en los patrones del realce, no puede extraerse una conclusión definitiva acerca del potencial biológico solamente sobre la base del patrón de realce. Adicionalmente, puede existir una superposición significativa en las características de las imágenes del RCC y del oncocitoma en las imágenes en sección transversal, o entre los subtipos del RCC papilar.^97,98

Se han desarrollado diversos algoritmos que cuantifican los aspectos de la morfometría de los tumores renales, para describir la complejidad de los tumores, incluyendo la relación con el hilio renal, el sistema colector, la polaridad y la localización endofítica contra la exofítica. Estos sistemas incluyen al puntaje RENAL de nefrometría (Radio [tamaño del tumor en su diámetro máximo], propiedades Exofíticas/endofíticas del tumor, N, cercanía [Nearness] de la porción más profunda del tumor al sistema colector o a los senos, A, descriptor Anterior/posterior y la Localización en relación con la línea polar) de nefrometría, el puntaje PADUA y el índice C (C-index).^99-101Una serie de estudios sugiere que tal categorización puede ser útil para seleccionar el tipo de cirugía (nefrectomía radical [RN, radical nephrectomy] o nefrectomía parcial [PN; partial nephrectomy]) o el abordaje quirúrgico (cirugía abierta o mínimamente invasiva), así como para proporcionar una estimación del riesgo de las complicaciones quirúrgicas.^102-104 Si bien algunos reportes sugieren que una creciente complejidad de los tumores también puede correlacionar con una histología agresiva o con los resultados funcionales renales después de la cirugía, la utilidad de tales sistemas deberá ser considerada primariamente como una ayuda para la selección quirúrgica y para la estratificación del riesgo en cuanto a las complicaciones postoperatorias.^105,106

2. En los pacientes en quienes se sospeche una malignidad renal, los médicos deberán obtener un perfil metabólico detallado, un perfil hematológico completo y un examen de orina. La evaluación de las metástasis deberá incluir una radiografía de tórax, a fin de buscar posibles metástasis torácicas. (Principio Clínico)

Las pruebas de laboratorio y las búsquedas de metástasis son aspectos importantes en la evaluación de un paciente con una masa renal sospechosa de ser un RCC. Deberán obtenerse exámenes de orina con una tira reactiva y con un estudio microscópico para determinar la presencia de proteinuria, hematuria, piuria o signos de otras enfermedades genitourinarias. La presencia de proteinuria es un indicador importante para el pronóstico; y puede detectarse con una prueba estándar con una tira reactiva en la orina. Los pacientes con un resultado positivo en dicha prueba (1+ o más) deberán someterse a una confirmación con una medición cuantitativa (relación entre proteínas y creatinina o relación de albúmina y creatinina), como parte de un manejo diagnóstico en busca de disfunción renal.^{107, 108} Deberá emplearse el nivel sérico de creatinina para calcular una tasa de filtración glomerular estimada con las ecuaciones MDRD (Estudio sobre la Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal [Modification of Diet in Renal Disease Study]) o CKD-EPI (colaboración en la epidemiología de la enfermedad renal crónica [chronic kidney disease epidemiology collaboration]).^{109, 110}  Por favor revisar los enunciados subsiguientes con respecto a las recomendaciones para los pacientes en referencia al estado funcional, la clasificación de la enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) y las implicaciones del manejo (Enunciados 3, 4, 14-17 y 19 en la guía). La hematuria microscópica, definida como más de 3 glóbulos rojos por campo de alto poder (hpf, high power field), también deberá ser evaluada en mayor detalle para descartar la presencia de condiciones coexistentes en el tracto urinario¹¹¹ Deberá revisarse el perfil metabólico completo en busca de anormalidades en los electrolitos y en los parámetros funcionales hepáticos. Las anormalidades en la función de síntesis hepática podrán ameritar un manejo diagnóstico rápido, para descartar la presencia de enfermedad hepática o metástasis hepáticas coexistentes que puedan impactar en el manejo quirúrgico o en el pronóstico global.¹¹² La presencia de niveles elevados de la fosfatasa alcalina y/o de dolor óseo deberá estimular la investigación de metástasis óseas potenciales.⁴⁹ Deberá considerarse tomar un perfil hematológico completo antes de realizar cualquier intervención.

La evaluación inicial de un paciente con una masa renal sospechosa de malignidad también deberá incluir tomar imágenes del tórax, sea con una CT o con una radiografía simple. Ello está basado en la biología de los tumores de RCC, siendo el tórax la localización más común para la enfermedad metastásica.¹¹³ Mientras que una CT del tórax es más sensible que una radiografía simple, pueden detectarse muchos hallazgos inespecíficos (post-inflamatorios o infecciosos). En consecuencia, los estudios por imágenes del tórax deberán adaptarse al riesgo para el desarrollo de los tumores, siendo la radiografía de tórax lo adecuado para los tumores de un menor riesgo y la CT del tórax lo más apropiado en el contexto de los tumores primarios de mayor riesgo (presencia de trombos, adenopatía presumible, tamaño más grande de los tumores, apariencia infiltrativa, o necrosis extensa del tumor), o para los pacientes con síntomas relevantes o con hallazgos en el examen físico.^{114, 48}

3. Para los pacientes con una masa quística renal sólida o compleja, los médicos deberán asignar el estadio de la enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) sobre la base de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) y el grado de proteinuria. (Opinión de Expertos)

La CKD es altamente prevalente (aproximadamente 25-30%) en los pacientes con masas renales pequeñas. Esta población comparte factores de riesgo comunes para la CKD, incluyendo a la edad avanzada, la diabetes mellitus y la hipertensión.^115-122 La mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular aumentan con la CKD en la población general, de acuerdo con la severidad de la CKD y aun con solamente la presencia de albuminuria.^{123, 124} Se ha observado una asociación similar entre una GFR disminuida y/o la presencia de albuminuria con una mayor mortalidad en los pacientes con masas renales (estadios clínicos T1-T3).¹²⁵  En consecuencia, la identificación y la clasificación apropiadas de la CKD deberán efectuarse tal como se delinea en las Guías de Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales (KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Ello toma en cuenta lo siguiente: 1) tasa de filtración glomerular (ecuación CKD-EPI GFR); 2) proteinuria; y 3) etiología de la CKD.¹¹⁰ 

KDIGO es una organización internacional independiente sin fines de lucro que desarrolla e implementa las guías para la enfermedad renal. Fue establecida en el año 2003; y las guías referentes a la clasificación y el manejo de la CKD fueron actualizadas por última vez en el año 2012. Se diagnostica la CKD cuando la patología funcional renal ha persistido durante más de 3 meses, tal como se determina mediante la presencia de anormalidades estructurales o funcionales. Además de la identificación de la CKD, el estadiaje permite la determinación del pronóstico y las complicaciones relacionadas con el estadio de la CKD, tales como las siguientes: hipertensión, anemia, enfermedad mineral ósea, acidosis metabólica e hipoalbuminemia.¹²⁶  Adicionalmente, el estadiaje permite hacer una mejor estratificación del riesgo, a la vez que una mejor consejería funcional y una mejor toma informada de decisiones.

El estadiaje de la CKD¹²⁶ es de la siguiente manera: 1) eGFR (mL/minuto/1.73 m²) > 90 = G1; G2, 60-89; G3a, 45-59; G3b, 30-44; G4, 15-29; G5 <15; y 2) Albuminuria (relación albúmina/creatinina, mg/gramo)- A1, <30; A2, 30-300; A3 >300.  Por favor, observar que los estadios A1, A2 y A3 correlacionan aproximadamente con 1+, 2+, and 3+ en la tira reactiva. Se ilustra el pronóstico de la CKD en la Figura 1.

Figura 1. Clasificación del Riesgo para la CKD según la Guía KIDGO

Ecuación para la depuración de creatinina CKD-EPI (www.mdrd.com): 141 x minuto (SCr/k, 1)^a x max (SCr/k, 1)^-1.209 x 0.993^Edad x [1.018 en las mujeres] x [1.159 si es de raza negra], en donde SCr es la creatinina sérica (serum creatinine) (en mg/dL), k es 0.7 para las mujeres y 0.9 para los varones, a es 0.329 para las mujeres y 0.411 para los varones, min es el valor mínimo de SCr/k o 1; y max es el valor máximo de SCr/k o 1.¹¹⁰

Las mediciones de la centelleografía nuclear renal proporcionan el flujo y la función de cada riñón, lo cual puede ayudar a evaluar el impacto potencial de una resección renal (nefrectomía parcial o radical) en los resultados funcionales globales. Deberá tenerse cuidado al interpretar los resultados de los estudios de centelleografía nuclear renal, puesto que la evaluación proporcional preoperatoria de la GFR puede subestimar la GFR real del postoperatorio, debido a los aspectos técnicos de la centelleografía, la hiperfiltración y la compensación del riñón remanente.^{127, 128}

Consejería

4. En los pacientes con una masa renal sólida o con una masa quística renal compleja de tipos Bosniak 3/4, el urólogo deberá liderar el proceso de consejería; y deberá considerar todas las estrategias para el manejo. Deberá incluirse un equipo multidisciplinario cuando sea necesario. (Opinión de Expertos)

Los pacientes diagnosticados con una masa renal localizada deberán tener a un urólogo involucrado con su atención, en un papel de liderazgo para ayudar a coordinar la evaluación, la consejería y el manejo. Ocasionalmente se requiere un equipo multidisciplinario para evaluar y manejar en mayor detalle la masa renal, sobre la base de factores específicos.

Los pacientes que elijan ser sometidos a una biopsia de la masa renal (RMB, renal mass biopsy) o a una ablación percutánea podrán ser referidos a un radiólogo intervencionista. La participación del urólogo en la ablación percutánea o en el procedimiento de RMB parece depender de los patrones de práctica locales. Una encuesta reciente realizada en 124 instituciones académicas en los Estados Unidos reveló que los urólogos estuvieron presentes en el momento de la ablación percutánea, al lado del radiólogo en el 59% de las instituciones estudiadas.¹²⁹ Un reporte preliminar reciente documentó la factibilidad y la seguridad de la RMB con guía de ultrasonido realizada por el urólogo en el consultorio; sin embargo, la vasta mayoría de las RMB hoy en día son realizadas por los radiólogos.¹³⁰

Dada la significativa prevalencia de la CKD en los pacientes con masas renales, la cual puede ser exacerbada por la cirugía o por otros tratamientos, deberá coordinarse selectivamente la participación de un nefrólogo. En particular, deberá considerarse referir al paciente a nefrología en los casos en que la eGFR menor de 45 mL/minuto/1.73m², cuando haya proteinuria confirmada, en casos de diabéticos con CKD preexistente, o cuando se espere que la eGFR sea menor de 30 mL/minuto/1.73m² después de la intervención.

El uso de la RMB en una cifra creciente de pacientes subraya el importante papel que juega el patólogo para establecer un diagnóstico exacto. Por ejemplo, una biopsia que revele una neoplasia oncocítica puede demostrar ser un oncocitoma benigno o una variante eosinofílica de uno de los diversos subtipos del RCC. La evaluación del parénquima renal normal adyacente en busca de trastornos nefrológicos también puede favorecer en gran forma la atención de los pacientes. Un patólogo dedicado, idealmente con interés en la subespecialidad del área genitourinaria, puede ser de gran valor en la evaluación y el manejo de los pacientes con masas renales localizadas.^130-133

También puede ser esencial un oncólogo clínico para el manejo de algunos pacientes que presenten masas renales clínicamente localizadas, particularmente cuando hay consideraciones en cuanto a ensayos clínicos referentes a neoadyuvancia o adyuvancia. Si el reporte final de patología muestra características de enfermedad localmente avanzada, deberá considerarse una terapia adyuvante o participar en estudios clínicos. Adicionalmente, en la recurrencia estos pacientes pueden requerir una terapia sistémica. Se ha documentado la actividad de las terapias neoadyuvantes sistémicas para reducir de tamaño los tumores localizados en estudios clínicos limitados.^{134, 135} Tal estrategia podrá demostrar ser de ayuda para pacientes ocasionales en donde sea imposible utilizar un abordaje protector de los nefrones debido al tamaño y la localización desfavorables del tumor; y una nefrectomía radical dejaría al paciente dependiente de diálisis. Sin embargo, se desconoce en la actualidad la utilidad global de tal abordaje.

Se estima que un 4-6% de los pacientes con RCC tienen un síndrome familiar; y todos los pacientes con una masa renal, de 46 años de edad o menos, deberán ser referidos para consejería genética. Los pacientes con masas renales multifocales y/o bilaterales, así como aquellos con una historia personal o familiar de hallazgos malignos o benignos potencialmente asociados con los diversos síndromes familiares de RCC también deberán ser fuertemente considerados para la consejería genética, sin importar su edad.

5. Los médicos deberán proporcionar consejería que incluya a las perspectivas actuales acerca de la biología del tumor y una evaluación específica para los pacientes, incluyendo al sexo, el tamaño/la complejidad del tumor, la histología (cuando se obtenga) y sus características en los estudios por imágenes. Para los tumores CT1a, deberá revisarse el bajo riesgo oncológico de muchas masas renales pequeñas. (Principio Clínico)

El paradigma actual para los pacientes con masas renales clínicamente localizadas y sospechosas de malignidad no puede predecir en una forma confiable la presencia de malignidad o una biología agresiva de los tumores antes de una cirugía de extirpación. Ello incluye a los predictores clínicos de malignidad, las pruebas de laboratorio adjuntas y la biopsia de las masas renales. El reporte reciente de la AHRQ revisó en una forma sistemática la literatura en referencia a los predictores clínicos para malignidad; y determinó lo siguiente: (1) ningún modelo de composición de parámetros clínicos predice la presencia de malignidad en una manera confiable, (2) ninguna variable predictiva (por ejemplo, la edad y el sexo) fue uniformemente predictora de la ocurrencia de malignidad; y (3) el sexo masculino y un tamaño creciente del tumor indican una mayor probabilidad de malignidad.⁶⁴ En un meta-análisis realizado en catorce estudios, el sexo masculino otorgó un riesgo aumentado en casi 3 veces para el desarrollo de malignidad (magnitud del efecto: 2.71, intervalo de confianza [IC] al 95%: 2.39-3.02) en comparación con el sexo femenino. Si bien una histología benigna es más común en las mujeres, el carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma) aun predomina en ambos géneros.  A lo largo de doce estudios, el tamaño del tumor dio un riesgo 30% mayor para el desarrollo de malignidad por cada centímetro de incremento en el tamaño del mismo (magnitud del efecto: 1.3 por cada cm de aumento en el diámetro, intervalo de confianza al 95%: 1.22-1.43).⁶⁴ Estos hallazgos son consistentes con una abundante literatura retrospectiva que examinó predictores univariados de patología benigna y maligna en series de extirpaciones quirúrgicas. Por ejemplo, Frank, et al. demostraron que un 46% de los tumores <1cm son benignos y que solamente un 2% corresponden a RCC de alto grado, en contraste con un 6% de tumores benignos y un 58% de RCC de alto grado en el caso de los tumores con un tamaño mayor de 7 cm.¹³⁶ Una reciente revisión sistemática por Johnson et al. demostró una frecuencia decreciente de los tumores benignos con tamaños crecientes de los tumores, de un 40% de 1 cm a solamente un 6% en el caso de los tumores con un tamaño mayor de 7 cm.⁸ Es importante señalar que muchos cánceres clínicos T1a (<4 centímetros) demuestran una biología indolente de los tumores. En retrospectiva, las series quirúrgicas de tumores extirpados, ningún paciente con un tumor menor de 2 centímetros; y menos de un 2% de los pacientes con tumores de 4 centímetros o menos presentaron o desarrollaron enfermedad metastásica cuando fueron observados durante una mediana de aproximadamente 36 meses.^{6, 114} La naturaleza indolente de muchas masas renales pequeñas y muy pequeñas (menores de 2 cm) también es sustentada por información de vigilancia activa obtenida en forma prospectiva, en la cual el 1% o menos de los pacientes progresan a desarrollar enfermedad metastásica.^{77, 79}

Si bien existe evidencia menos contundente al respecto, la información también sugiere que la arquitectura, la complejidad y los patrones de realce del tumor en los estudios por imágenes pueden predecir la ocurrencia de malignidad. En la revisión sistemática de la AHRQ, una arquitectura sólida del tumor (en comparación con una arquitectura quística) estuvo asociada con la presencia de malignidad.⁶⁴ Una creciente complejidad de los tumores (tal como se ha reportado con el Puntaje RENAL para la Nefrometría o con alguna metodología similar) también estuvo consistentemente asociada con un riesgo creciente para el desarrollo de malignidad y con una biología agresiva de los tumores; sin embargo, la heterogeneidad de la información impide extraer conclusiones significativas.⁶⁴ Diversos estudios indican que los patrones de realce son predictivos de la histología del tumor. Si bien el RCC papilar a menudo tiene poco realce, las masas tanto benignas como malignas pueden presentar patrones heterogéneos muy captadores de la substancia de contraste.^{98, 137}

En resumen, si bien no constituyen un modelo de los parámetros clínicos, las pruebas de laboratorio o los estudios radiográficos o una biopsia de una masa renal (RMB, renal mass biopsy) predicen con confiabilidad una biología agresiva o maligna de los tumores, puede utilizarse una serie de parámetros importantes previos al tratamiento para informar a los pacientes acerca de su riesgo para desarrollar malignidad y de morir a causa del RCC.⁶⁴ En consecuencia, las consultas deberán incluir una conversación acerca de las características de los pacientes, los estudios por imágenes y de los tumores que puedan impactar en la toma de decisiones clínicas. También deberá revisarse la naturaleza indolente de muchas masas renales pequeñas y clínicamente localizadas, cuando ello sea relevante.

6. Durante la consejería para los pacientes con una masa renal sólida o quística compleja de tipo Bosniak 3/4, los médicos deberán revisar las morbilidades urológicas y no urológicas más comunes y serias correspondientes a cada alternativa de tratamiento; y evaluar la importancia de la edad del paciente, sus comorbilidades/fragilidad; y su expectativa de vida. (Principio Clínico)

El reporte reciente de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) revisó sistemáticamente más de 100 manuscritos que reportaron acerca de la eficacia, la eficacia comparativa; y las morbilidades potenciales de las cuatro estrategias mayores para el tratamiento (nefrectomía radical [RN, radical nephrectomy], nefrectomía parcial [PN, partial nephrectomy], ablación térmica [TA, thermal ablation] y vigilancia activa [AS, active surveillance]) para las masas renales clínicamente localizadas.⁶⁴ El análisis determinó que los resultados oncológicos son determinados primariamente por el estadio del tumor; y son similares a lo largo de las diversas opciones para el tratamiento, con la excepción de la TA. Este procedimiento estuvo asociado con una menor sobrevida libre de recurrencia local (LRFS, local recurrence free survival) para el tratamiento primario, pero con una LRFS equivalente después de los tratamientos secundarios. No hubo diferencias significativas en los resultados específicos para los estadios en pacientes bien seleccionados que pasaron por alguna de las estrategias para el manejo, con la importante limitación de que la mayoría de los pacientes que fueron a una TA o a una AS tuvieron masas renales pequeñas, con una menor agresividad biológica. Un hallazgo clave al revisar esta información es que la sobrevida global es determinada primariamente por la edad y por el riesgo que ocurran comorbilidades concurrentes.⁶⁴ Una serie de análisis retrospectivos confirma estos hallazgos, indicando que el riesgo concurrente de mortalidad excede a la mortalidad específica por el cáncer para muchos pacientes con tumores clínicamente localizados; y que ello es por lejos generado por las comorbilidades cardiovasculares.^138-140 En consecuencia, la sobrevida específica para el cáncer es determinada primariamente por las características del tumor; y la sobrevida global es determinada por la edad de los pacientes y por el riesgo concurrente de comorbilidades, específicamente la comorbilidad cardiovascular en la población con un cáncer renal clínicamente localizado.⁶⁴

Cada estrategia de manejo para las masas sólidas o quísticas complejas está asociada con un perfil único de resultados en la función renal, los resultados perioperatorios, los daños y la calidad de vida relacionada con la salud. Deberá observarse que cada estrategia de tratamiento (RN, PN o TA) posee frecuencias similares de complicaciones menores y mayores, pero es un perfil único en su género correspondientes a estas complicaciones el que deberá conversarse con los pacientes.⁶⁴ En consecuencia, la selección de una estrategia para el manejo deberá tener en cuenta las preferencias de los pacientes y habrá de priorizar los daños potenciales asociados con cada estrategia para el manejo en un contexto individual.

• La nefrectomía radical (RN, radical nephrectomy) está asociada con una reducción máxima en la tasa de filtración glomerular y con una caída máxima en la enfermedad renal crónica de novo en un estadio 3 o mayor. Si bien estos cambios en la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) pueden ser clínicamente no significativos en los pacientes con un riñón contralateral normal, estos ameritan ser considerados y discutidos en ciertos pacientes. La RN está asociada con resultados perioperatorios favorables y con un bajo riesgo de complicaciones urológicas en comparación con la PN.⁶⁴Los resultados favorables asociados con la RN pueden reflejar la elevada proporción de procedimientos de RN que se realizan mediante un abordaje laparoscópico.¹⁴¹
• La nefrectomía parcial (PN, partial nephrectomy) ofrece una excelente preservación del parénquima renal y de la GFR; sin embargo, conlleva un mayor riesgo de transfusiones de sangre y de complicaciones urológicas (por ejemplo, fugas de orina) en comparación con otras modalidades. Estas complicaciones pueden hacer que una pequeña proporción de pacientes tenga que someterse a tratamientos adicionales (por ejemplo, implantes [stents] ureterales, drenes abdominales, embolización de pseudoaneurismas).⁶⁴
• La ablación térmica (TA, termal ablation) conlleva una menor LRFS al considerar la eficacia primaria que pudiera obligar a efectuar intervenciones secundarias. En el análisis de la AHRQ,⁶⁴ la TA tuvo el perfil perioperatorio más favorable y un bajo riesgo de daños, similar a lo hallado en comparación con otras estrategias. Las tasas de éxito con la TA alcanzan un máximo con los tumores periféricos pequeños.
• La vigilancia activa (AS, active surveillance) ofrece resultados favorables desde el punto de vista oncológico y en la sobrevida en pacientes bien seleccionados, aunque en estudios limitados con un tiempo de seguimiento relativamente corto.^{77, 79} Una AS pasa por alto los riesgos operatorios asociados con otras estrategias para el manejo, pero introduce potencialmente ansiedades y riesgos oncológicos no adecuados para todos los pacientes.

El análisis de la AHRQ no tuvo la capacidad para identificar predictores contundentes y consistentes de un beneficio comparativo entre las estrategias para el manejo, debido a la heterogeneidad y la carencia de resultados, particularmente en los tratamientos diferentes de la RN o la PN.⁶⁴ Una edad creciente o una expectativa de vida limitada están asociadas con una menor incidencia de la mortalidad específica por el cáncer, independientemente de la estrategia para el manejo. Este fenómeno es más contundente en los pacientes mayores de 75 años de edad, en donde los beneficios comparativos de la intervención y las mermas subsecuentes por la caída de la GFR son más difíciles de cuantificar. En consecuencia, es imposible formular un enunciado general señalando que se prefiere a una estrategia para el manejo sobre la base de la edad del paciente, sus comorbilidades, su condición de fragilidad y/o su expectativa de vida, pero todo ello deberá considerarse durante la consejería individualizada.⁶⁴

7. Los médicos deberán revisar la importancia de la recuperación de la función renal en relación con el manejo de las masas renales, incluyendo al riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, de la necesidad potencial de una terapia de reemplazo renal en el corto o en el largo plazo; y las consideraciones referentes a la sobrevida global a largo plazo. (Principio Clínico)

Los individuos con masas renales localizadas tienen una elevada carga de enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) para comenzar, parcialmente debido a que esta población comparte factores de riesgo que son comunes para el desarrollo de CKD. Ellos tienden a ser de mayor edad y con una alta prevalencia de diabetes mellitus (10-20%) e hipertensión (25-50%). La diabetes mellitus y la hipertensión pobremente controladas pueden inducir hiperfiltración e hipertensión glomerular, dando como resultado la CKD o una exacerbación de la CKD, llevando a una mayor pérdida de la función renal. Después de la resección quirúrgica, aumenta aun más la prevalencia de la CKD.^{115-,116,117,118, 142} La mayoría de los estudios sugieren que los pacientes con CKD de origen médico tienen una menor sobrevida global y se encuentran en un mayor riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares. Los pacientes con una masa renal y CKD preexistente se encuentran en un mayor riesgo para tener una declinación progresiva en la función renal después de la cirugía y también de experimentar mayores tasas de mortalidad. Sin embargo, estudios recientes sugieren que los pacientes con CKD que primariamente se debe a una remoción quirúrgica de nefrones, antes que por causas médicas, pueden tener una mejor evolución. Casi todos los estudios en este dominio son retrospectivos y se requiere investigación en mayor profundidad.¹⁴³

8. Los médicos deberán considerar referir al servicio de nefrología a aquellos pacientes que tengan un alto riesgo de progresión de la CKD. Tales pacientes podrán incluir a aquellos con una eGFR menor de 45 mL/minuto/1.73m², proteinuria confirmada, los diabéticos con CKD preexistente, o cuando se espere que la eGFR sea menor de 30 mL/minuto/1.73m² después de la intervención. (Opinión de Expertos)

Los factores predictivos para el desarrollo de enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) en el postoperatorio o para la progresión de una CKD preexistente incluyen a la edad avanzada, diabetes mellitus (DM), hipertensión (HTN), así como el sexo masculino, la obesidad, el uso de tabaco, un tamaño más grande de los tumores, y una injuria renal aguda en el postoperatorio.^{117, 122, 144-148} Los pacientes que presenten una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR, estimated glomerular filtration rate) menor de 45 mL/minuto/1.73m² o con proteinuria confirmada se encuentran en un riesgo particularmente alto desde un punto de vista funcional; y deberán ser considerados para enviarlos a una interconsulta con el servicio de nefrología. Los pacientes que se espera tengan una eGFR menor de 30 mL/minuto/1.73m² después de la intervención también se hallarán en un mayor riesgo en el largo plazo; y un nefrólogo deberá estar involucrado en su atención. Es esencial la identificación de los factores de riesgo modificables, incluyendo a la DM, la HTN y el hábito de fumar. La optimización del control de la glicemia y de la presión arterial, dejar de fumar y minimizar el riesgo de una injuria renal aguda (evitando la hipotensión y los agentes nefrotóxicos o isquémicos, tales como las substancias de contraste administradas por la vía intravenosa o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) deberá reducir el grado de disfunción renal en el periodo perioperatorio.¹⁴⁹ Cabe señalar que los pacientes con DM se encuentran en un riesgo aun mayor para sufrir una injuria renal aguda en comparación con aquellos que no tienen DM, aun en los pacientes con una eGFR normal antes de la nefrectomía.¹¹⁷

Con una pérdida significativa en la masa de nefrones, puede ocurrir hiperfiltración, dando como resultado daño glomerular, exacerbación de la proteinuria y una esclerosis progresiva, con una mayor declinación en la GFR.^{150, 151} En consecuencia, deberán repetirse las mediciones de la presión arterial, la GFR estimada y la proteinuria poco después de la nefrectomía; y de nuevo a 3 meses, a fin de evaluar el desarrollo o la progresión de la CKD. Con cualquier compromiso en la GFR estimada o en la presencia de las complicaciones de la CKD, deberá realizarse una monitorización adicional de la función renal; y se recomendaría hacer un manejo más profundo de la CKD, refiriendo al paciente al servicio de nefrología. Un manejo cuidadoso de la DM y de la HTN, así como evitar una ganancia de peso substancial pueden retardar o evitar la progresión de la CKD; y ello deberá priorizarse para el largo plazo.^{131, 132}

9. Los médicos deberán recomendar que se realice consejería genética para todos los pacientes ≤46 años de edad con una malignidad renal; y considerar que se haga consejería genética para los pacientes con masas renales multifocales o bilaterales, o si la historia personal o familiar sugiere un síndrome neoplásico renal familiar. (Opinión de Expertos)

El reconocimiento de las formas familiares del carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma) puede ser de gran beneficio para los pacientes y sus familias. Se busca la consejería genética típicamente después que se ha realizado una cirugía o una biopsia y si la patología está disponible para orientar pruebas futuras. De ser positivos los resultados, pueden identificarse otras manifestaciones de los diversos síndromes; y también podrá considerarse a los miembros de la familia para realizarles pruebas genéticas.¹⁶ Un manejo proactivo del RCC y de otras manifestaciones familiares puede reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad asociadas con estos síndromes.¹⁶

Un mejor entendimiento de las formas hereditarias específicas del RCC ha dado como resultado recomendaciones bien definidas referentes al papel de la vigilancia activa, de la idoneidad de la cirugía preservadora de nefrones y del momento para la intervención en los diversos síndromes.^{16, 152} Por ejemplo, los pacientes con la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) raramente experimentan una metástasis cuando sus tumores tienen un tamaño menor de 3 cm; y, en consecuencia, típicamente quedan en observación hasta que el tumor más grande cruza este umbral señalado para el tamaño.³⁶ Ello está en contraste con los pacientes afectados por una leiomiomatosis hereditaria y RCC (HLRCC, Hereditary Leiomyomatosis and RCC), los cuales usualmente presentan cánceres agresivos que deberán llevar a una intervención rápida y agresiva.¹⁵³

Mientras que se estima que un 4-6% de los pacientes con RCC tienen un síndrome familiar, algunos estudios sugieren que las mutaciones genéticas contributorias pueden ser más comunes; y deberá considerarse referir a estos pacientes para consejería genética más a menudo que en el pasado.¹⁵⁴  Una historia familiar positiva y/o las manifestaciones clásicas de los síndromes familiares o conocidos son fuertes indicaciones para realizar una evaluación genética. Se han caracterizado diversos síndromes en el RCC; y se enumeran en la Tabla 4, juntamente con sus correlatos clínicos:

 Tabla 4. Síndromes Familiares del RCC

Síndrome	Gen	Manifestaciones Clínicas
Von Hippel-Lindau (VHL)	VHL	RCC a células claras, Quistes renales, Hemangioblastomas del sistema nervioso central, Angiomas de la retina, Feocromocitoma
Carcinoma Papilar renal Hereditario (HPRC, Hereditary Papillary Renal Carcinoma)	MET	RCC papilar de Tipo 1
Birt-Hogg-Dube (BHD)	FLCN	RCC cromófobo, Oncocitoma, Tumores híbridos oncocíticos/cromófobos (HOCTs, Hybrid oncocytic/chromophobe tumors), RCC a células claras (raro), Quistes renales, Fibrofoliculomas cutáneos, Quistes pulmonares, Neumotórax espontáneo
Leiomiomatosis Hereditaria y RCC (HLRCC, Hereditary Leiomyomatosis and RCC)*	FH	RCC papilar de tipo 2 o de los ductos colectores, Leiomiomas cutáneos, Leiomiomas uterinos
Carcinoma de Células Renales a Succinato Deshidrogenasa (SDH-RCC, Succinate Dehydrogenase Kidney Cancer)*	SDHB/C/D	RCC a células claras, RCC cromófobo, RCC papilar de tipo 2, Oncocitoma
Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC, Tuberous Sclerosis Complex)	TSC1/2	Angiomiolipomas, RCC a células claras, Oncocitoma, Linfangioleiomiomastosis (LAM, Lymphangioleiyomyomastosis), Convulsiones, Retardo mental
Síndrome de Cowden-PTEN Asociado al RCC (CS-RCC, Cowden/PTEN Syndrome Associated RCC)	PTEN	Lesiones mucocutáneas, Lesiones de las mucosas, Tricolemomas faciales, Pápulas papilomatosas, RCC a células claras, RCC papilar de tipo 1, RCC cromófobo y malignidades de otros órganos y sistemas

*Los cánceres renales asociados a estos síndromes típicamente son más agresivos.

RCC; carcinoma de células renales (renal cell carcinoma)

También deberá considerarse a los pacientes que presenten un RCC bilateral o multifocal para que reciban consejería genética, al igual que aquellos con histologías tumorales poco comunes pero características, tales como los tumores híbridos oncocíticos/cromófobos.

Como el RCC esporádico se presenta típicamente a una edad más avanzada en comparación con el RCC hereditario, los pacientes que se presenten en una edad joven también deberán ser considerados para que pasen por una evaluación genética. Un estudio reciente reveló que la mediana de la edad de aparición de un RCC esporádico fue 64 años en la cohorte del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results) en comparación con 37 años en aquellos que presentaron enfermedad hereditaria.¹⁵⁵ Sobre la base de esta información, se recomendó que los pacientes diagnosticados a una edad de 46 años o menos deberán ser fuertemente considerados para que reciban consejería genética.

Biopsia de una Masa Renal (RMB, Renal Mass Biopsy)

10. Deberá considerarse hacer una biopsia de una masa renal cuando se sospeche que tal masa tenga origen hematológico, metastásico, inflamatorio o infeccioso. (Principio Clínico)

Los pacientes que presenten una masa renal con realce deberán ser considerados para ser sometidos a una biopsia de la masa renal (RMB, renal mass biopsy) de cumplirse con las siguientes condiciones: 1) existe la sospecha de que la lesión representa un cáncer metastásico proveniente de otra fuente primaria; 2) que la apariencia radiográfica o el aspecto clínico sugieren la presencia de una malignidad hematológica que afecta al riñón; o 3) que existe preocupación por la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso. Si bien frecuentemente se encuentra en autopsias un cáncer metastásico que involucra al riñón, la presentación clínica de metástasis renales es poco común. La malignidad hematológica que más comúnmente involucra a los riñones es el linfoma; y la metástasis más común de un tumor sólido es la del cáncer de pulmón, aunque también se ha reportado en casos de melanoma, cáncer de colon y cáncer de tiroides.¹⁵⁶ En los pacientes con una historia previa de malignidad con potencial para que ocurran metástasis renales o en aquellos con una masa renal atípica y síntomas constitucionales preocupantes, deberá considerarse tomar una RMB.¹⁵⁷  Si se confirmara la presencia de un cáncer metastásico, típicamente se considera un tratamiento sistémico.¹⁵⁶ Las metástasis a los riñones a menudo son multifocales, con un pobre realce y son infiltrativas antes que bien demarcadas, aunque existen excepciones para tales reglas. Deberá considerarse al linfoma renal en los pacientes con lesiones renales infiltrativas o en aquellos con linfadenopatía que se encuentre fuera de proporción con el tumor renal primario, o cuando la distribución anatómica de los ganglios involucrados sea marcadamente atípica para lo que corresponde a un RCC. En contraste, los pacientes con una masa renal solitaria, ávida por realce y con una historia remota de cáncer probablemente tendrán RCC; y deberán ser manejados sobre la base de esta condición.¹⁶

En los pacientes que presenten signos y síntomas consistentes con una condición infecciosa o inflamatoria, o en aquellos con una historia previa de infecciones recurrentes o de enfermedad autoinmune, deberá aumentar el índice de sospecha del médico en cuanto a la presencia de un proceso no neoplásico, tal como sarcoidosis renal, un absceso o pielonefritis focal. En este contexto, deberá considerarse realizar una RMB para fines diagnósticos y para orientar la terapia.^158-161

11. En el contexto de una masa renal sólida, no se requiere una RMB en las siguientes instancias: 1) pacientes jóvenes o saludables que no deseen aceptar las incertidumbres asociadas con una RMB; o, 2) pacientes de edad avanzada o frágiles que serán manejados en forma conservadora, independientemente de los hallazgos de la RMB. (Opinión de Expertos)

Deberá ofrecerse consejería a los pacientes con una masa renal acerca del diagnóstico diferencial, incluyendo a la posibilidad de una histología maligna contra benigna. Se recomienda un abordaje basado en la utilidad para realizar una RMB, la cual no está indicada cuando sea improbable alterar las recomendaciones para el manejo o las decisiones de los pacientes.^{162, 163}  Muchos pacientes jóvenes o saludables no desean aceptar la incertidumbre potencial de una RMB, considerando la posibilidad de un resultado no diagnóstico o falso negativo; y habrán de elegir una intervención sin importar el resultado de la RMB.⁷⁴ Algunos pacientes ancianos o frágiles no se encuentran lo suficientemente saludables como para ser sometidos a una intervención; y serán manejados en una forma conservadora aun si la RMB sugiriera la presencia de malignidad.^{74, 79, 162, 163} En tales contextos, típicamente no se requiere una RMB, debido a que no alterará materialmente la consejería o el manejo. Por favor, referirse a los enunciados N° 12 y 13 en la Guía, los cuales incluyen detalles pertinentes acerca de los procesos, los riesgos y las características del desempeño de la RMB, así como consideraciones adicionales en cuanto a ofrecer consejería a los pacientes.

12. Al considerar la utilidad de una RMB, deberá ofrecerse consejería a los pacientes acerca de la base racional, los valores predictivos positivos y negativos, los riesgos potenciales y las frecuencias de no obtenerse un diagnóstico con la RMB. (Principio Clínico)

La biopsia de una masa renal (RMB, renal mass biopsy) es un importante adjunto al diagnóstico para pacientes seleccionados con masas renales sospechosas de ser un cáncer renal clínicamente localizado. Los pacientes que buscan información adicional acerca de su diagnóstico, o los médicos que necesiten más datos podrán elegir que se realice una RMB en busca de información histológica para favorecer la consejería y la toma de decisiones clínicas. Antes de ir a una RMB, deberá hacerse una consulta acerca de las características del desempeño y los riesgos de una RMB. En primer lugar, los pacientes deberán entender que una RMB es por lo general una prueba diagnóstica segura. El riesgo para que ocurran complicaciones es bajo, siendo las más comunes el hematoma renal (4.9%), dolor clínicamente significativo (1.2%), hematuria macroscópica (1.0%), neumotórax (0.6%) y hemorragia que requiera transfusión (0.4%).^{162,164, 165}  Mientras que el riesgo para que ocurra una hemorragia después del procedimiento es pequeño, estos riesgos pueden ser amplificados por los siguientes medicamentos: aspirina, agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), agentes antiplaquetarios de segunda o de tercera generación (por ejemplo, dipiridamol, clopidogrel), inhibidores de la vitamina K/factor X (por ejemplo, warfarina, apixaban), y las heparinas de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina). Se recomienda una discontinuación temporal de estos agentes si así lo permitiera el riesgo/beneficio. Es importante señalar que no existen casos reportados de siembra de los tumores RCC en la literatura contemporánea con las técnicas de biopsia modernas, las cuales típicamente utilizan una cubierta coaxial. Adicionalmente, deberá informarse a los pacientes que una RMB para establecer un diagnóstico de malignidad y su subtipo histológico tiende a ser altamente precisa.

La sensibilidad (97.5% [mediana: 100, intervalo de confianza (IC) al 95%: 78–100]), la especificidad (96.2% [mediana: 100, IC al 95%: 75–100]) y el valor predictivo positivo (99.8% [mediana: 100, IC al 95%: 97–100]) de una RMB a nivel central son excelentes y puede confiarse con certeza en el diagnóstico de una malignidad. Adicionalmente, la determinación histológica del subtipo del RCC es altamente precisa.^{162, 163} Sin embargo, deberá informarse a los pacientes que la tasa de RMB que no llegan a un diagnóstico es aproximadamente un 14% – lo cual puede reducirse substancialmente con biopsias repetidas.¹⁶³ Otra preocupación con la RMB ha siso la heterogeneidad histológica, particularmente para los tumores benignos, tal como sucede con los oncocitomas. En estos casos, puede haber un foco concurrente de cáncer (por ejemplo, los tumores oncocíticos híbridos con un RCC cromófobo), los cuales podrían llevar a obtener resultados engañosos en la RMB.¹⁶⁶ Sin embargo, estudios recientes sugieren que ello no altera substancialmente los resultados de estos pacientes.

Por otro lado, la RMB posee un valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) significativo, lo cual sugiere que un resultado no maligno en la biopsia no indicará con certeza que esté presente una entidad benigna. En la revisión sistemática realizada por Patel et al., el NPV fue 63%, indicando que en los pacientes sometidos a una extirpación a pesar de haber tenido una biopsia negativa, un 37% tuvieron enfermedad maligna en la patología quirúrgica final.¹⁶² Como ello incluyó a una población seleccionada con rasgos clínicos y por imágenes de alto riesgo, ello probablemente representa el límite superior del NPV para la RMB. Adicionalmente, la exactitud del diagnóstico del grado del tumor con la RMB es altamente variable, fluctuando entre 52-76% en la literatura. Un dieciséis por ciento (16%) de los tumores aumentaron de calificación, de grado bajo a un alto grado en la patología quirúrgica. Ello es particularmente pertinente para los pacientes con masas renales pequeñas, en donde un 80-90% de los tumores son de bajo grado y la detección de tumores de alto grado es de una máxima importancia. En consecuencia, ello representa una limitación significativa de la RMB. Adicionalmente, las neoplasias oncocíticas pueden representar un reto para la RMB (por ejemplo, en diferenciar el RCC cromófobo con respecto a un oncocitoma). Se presenta a continuación un resumen de los temas que se recomienda enfatizar durante la consejería referente al RMB.^{166, 167}

PUNTOS PARA LA DISCUSIÓN CON LA RMB:

• La RMB por lo general es segura, con un bajo riesgo de que ocurran complicaciones significativas (sangrado); y no se han reportado casos de siembra del tumor utilizando las técnicas contemporáneas.
• Un diagnóstico de malignidad o RCC en una RMB es altamente confiable.
• Las limitaciones potenciales de la RMB incluyen a las siguientes:
  • Deberá distinguirse un resultado benigno en la biopsia de un resultado no diagnóstico en la biopsia (parénquima renal o tejido conectivo).
  • Un resultado benigno en la biopsia no siempre correlaciona con una histología benigna.
  • La concordancia de grados desde la biopsia hasta el tejido resecado en la cirugía es imperfecta.
  • Las neoplasias oncocíticas puede representar un dilema para el diagnóstico.
  • Por lo general no se recomienda una biopsia o una aspiración de las masas renales, debido a la preocupación acerca de la posibilidad de siembre del tumor y por una alta probabilidad de obtener un resultado no informativo debido a un error de muestreo.

13. Para los pacientes con una masa renal sólida que elijan someterse a una RMB, se prefiere tomar biopsias de múltiples núcleos antes que la aspiración con aguja fina. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Podrá realizarse una biopsia de una masa renal (RMB, renal mass biopsy) bajo guía tomográfica o de ultrasonido, obteniéndose por lo menos 2-3 núcleos con una aguja de calibre 16-18, a fin de optimizar la obtención de un diagnóstico. La aspiración con aguja fina (FNA, fine needle aspiration) está asociada con un menor rendimiento del diagnóstico y se prefiere una biopsia nuclear cuando ello sea factible. La revisión sistemática realizada por Patel et al. demostró que la biopsia de los núcleos posee una sensibilidad de 97.5% (mediana: 100, IC al 95%: 78–100), una especificidad de 96.2% (mediana: 100, IC al 95%: 75–100) y un valor predictivo positivo de 99.8% (mediana: 100, IC al 95%: 97–100).¹⁶²  En un análisis de subgrupos realizado en estudios con biopsias de núcleos y con un bajo riesgo para que ocurra sesgo, las estimaciones sumarias de la precisión (ver líneas arriba) fueron confirmadas. Si bien la evaluación de la FNA fue limitada, sobre la base de los criterios de inclusión de la revisión sistemática, se reportó que la sensibilidad de la FNA fue 62.5%. El valor diagnóstico de la RMB depende de obtener tejido viable de la lesión en cuestión. La Sociedad Americana de Citopatología (American Society of Cytopathology) respalda la Evaluación Rápida en la Sede (ROSE, Rapid On-Site Evaluation), la cual puede optimizar la calidad de los especímenes para su evaluación por patología al obtener una evaluación en tiempo real de la FNA o de improntas de las biopsias nucleares a fin de confirmar la idoneidad del espécimen.¹⁶⁸ Sin embargo, también se reconocen los retos adicionales para el flujo del trabajo y los problemas del personal para implementar el sistema ROSE; y tales técnicas son importantes, pero no se les considera como obligatorias en la actualidad.

MANEJO

Nefrectomía parcial (PN, partial nephrectomy) y abordajes preservadores de los nefrones

14. Los médicos deberán priorizar una PN para el manejo de las masas renales cT1a cuando esté indicada una intervención. En este contexto, una PN minimiza el riesgo de desarrollo o de progresión de la enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease); y está asociada con resultados oncológicos favorables, incluyendo un excelente control local. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado B)

La PN es un procedimiento quirúrgico definitivo que está asociado con excelentes resultados oncológicos y de la función renal. También genera información patológica completa acerca del tumor extirpado y minimiza la incertidumbre oncológica que ocasionalmente puede estar asociada con sesiones repetidas de ablación térmica (TA, thermal ablation). La PN está asociada con complicaciones urológicas en una pequeña proporción de pacientes, pero la mayor parte de ellas puede ser manejada exitosamente con medidas conservadoras.¹⁶⁹

El estudio randomizado de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer) sugiere que la PN está asociada con resultados oncológicos similares en comparación con una nefrectomía radical (RN, radical nephrectomy) para las masas renales pequeñas y clínicamente localizadas (<5 cm); y la revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) reafirma ello para pacientes cuidadosamente selecionados.^{169, 170} Un meta-análisis de la información existente documenta en mayor detalle que la PN está asociada con una menor caída en la tasa de filtración glomerular en el postoperatorio y con una menor incidencia de CKD en estadios 3 o más cuando se compara contra la RN (Figuras 2 y 3).⁶⁴ La PN también está asociada con una sobrevida libre de recurrencias locales más favorable en comparación con una sesión única de TA (Figura 4). Mientras que los pacientes sometidos a una PN tienen un mayor riesgo para recibir transfusiones de sangre y de sufrir complicaciones urológicas, las tasas globales de complicaciones experimentadas por los pacientes sometidos a una PN son similares a las registradas con otras modalidades de tratamiento y pueden minimizarse con manos expertas. Dadas las incertidumbres acerca del desarrollo futuro de CKD, la creciente prevalencia de factores de riesgo para desarrollar CKD (obesidad, hipertensión, uso de tabaco) relacionados con el RCC en la población general. El riesgo de ocurrencia de enfermedad recurrente o de novo en la unidad renal contralateral; y la naturaleza indolente de la mayoría de los tumores renales pequeños, deberá priorizarse la PN en el manejo de los pacientes con masas renales clínicas T1a.

Figura 2.         Variación promedio en la tasa de filtración glomerular estimada con la nefrectomía radical en comparación con la nefrectomía parcial.⁶⁴ 

Figura 4.         Meta-análisis de las tasas de recurrencia local para la nefrectomía parcial en comparación con la ablación térmica primaria en los estudios con un seguimiento de 48 ± 12 meses.⁶⁴

 

15. Los médicos deberán priorizar los abordajes preservadores de nefrones para los pacientes con masas renales sólidas o con masas quísticas renales complejas de tipo Bosniak 3/4 y con un riñón anatómica o funcionalmente solitario, tumores bilaterales, RCC familiar conocido, CKD preexistente, o proteinuria. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Históricamente, las indicaciones absolutas para realizar una PN incluyeron a las situaciones en donde una RN haría que el paciente se torne anéfrico o el alto riesgo para una terapia de reemplazo renal. Ello incluye a los pacientes con un riñón anatómica o funcionalmente solitario, tumores bilaterales, o una historia familiar conocida de un carcinoma de células renales. Mientras que los pacientes con RCC familiar poseen dos unidades renales funcionales, es muy probable que ellos experimenten tumores bilaterales, recurrencia de los tumores y que requieran múltiples cirugías renales a lo largo de su vida.³⁵ Se ha establecido claramente la importancia de los abordajes preservadores de los nefrones y de los umbrales para la intervención (por ejemplo, 3 cm) para la mayoría de los síndromes de RCC, a través de la experiencia del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute).¹⁷¹ La PN en los pacientes con indicaciones absolutas deberá centrarse en la preservación del volumen del parénquima renal y de nefrones funcionales, siendo la amplitud del margen una consideración menos relevante.¹⁷² Aproximadamente un 25-30% de un riñón solitario en buen funcionamiento por lo general es suficiente para evitar una terapia de reemplazo renal; y, en consecuencia, puede lograrse la preservación global de la función renal en la mayoría de los pacientes con indicaciones absolutas de someterse a una PN.^{173, 174}  Deberá advertirse a todos los pacientes con una indicación absoluta para ser sometidos a una PN, acerca de la necesidad potencial de una terapia de reemplazo renal temporal o permanente después de la cirugía. En una serie de riñones solitarios manejados con una PN, las tasas de insuficiencia renal terminal temporal y permanente fueron 3.5% y 4.5%, respectivamente.¹⁷⁵ Otro estudio realizado en riñones solitarios reportó insuficiencia renal aguda en un 12.7% de los pacientes; y proteinuria y CKD significativa en un 15.9% y un 12.7% de los pacientes, respectivamente.¹⁷⁶

En el pasado, las indicaciones relativas para una PN incluyeron a los pacientes con condiciones que podrían en riesgo el futuro de la función de la unidad renal contralateral, tales como una CKD persistente y proteinuria. En el reporte reciente de la AHRQ acerca de los pacientes con riñones contralaterales normales, las frecuencias de la enfermedad renal terminal con la RN, la PN y la TA fueron 1-3%, 0.4-1% y 1-2%, respectivamente.⁶⁴ Sin embargo, la literatura actual sugiere que los pacientes con CKD preexistente y proteinuria se encuentran en un riesgo máximo para desarrollar CKD progresiva y enfermedad renal terminal.^177-179 Cabe señalar que los pacientes con proteinuria, aun sin una disminución en la tasa de filtración glomerular, se encuentran en un mayor riesgo para tener una pérdida progresiva de la función renal.¹⁸⁰ En consecuencia, también deberá priorizarse una PN en estos pacientes.

16. Los médicos deberán considerar los abordajes preservadores de los nefrones para los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4 que sean jóvenes, que tengan masas multifocales, o que presenten comorbilidades que tengan una probabilidad de impactar en la función renal en el futuro, tales como hipertensión moderada a severa, diabetes mellitus, urolitiasis recurrente, u obesidad mórbida. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

El estudio randomizado EORTC 30904 sobre RN contra PN demostró mayores valores de la eGFR en los pacientes sometidos a una PN en comparación con una RN: 66.8 contra 52.7 mL/minuto/1.73m² durante el primer año, respectivamente. Sin embargo, no hubo evidencia de una caída subsecuente en la eGFR en cualquiera de los grupos quirúrgicos; y las frecuencias de la enfermedad renal terminal (eGFR menor de 15 mL/minuto/1.73m²) fueron 1.5% y 1.6%, respectivamente.¹⁸¹  Sin embargo, esta fue una población de adultos de edad avanzada (mediana de la edad >60 años) por lo general con una buena salud, con riñones contralaterales normales (creatinina sérica <1.25 mg/dL en >90%); y, en consecuencia, ello no deberá extrapolarse a todos los pacientes con masas renales clínicamente localizadas. Los pacientes más jóvenes que tienen una mayor expectativa de vida teóricamente se encuentran en riesgo de sufrir enfermedad recurrente y/o contralateral, así como de riesgos de salud concurrentes que pueden tener un impacto en la función renal a lo largo de su prolongado tiempo de vida restante. Por esta razón, los pacientes deberán ser sometidos a procedimientos preservadores de los nefrones siempre que ello sea técnicamente factible. En los pacientes razonablemente saludables manejados por cirujanos experimentados, los riesgos de una cirugía preservadora de los nefrones son bajos; y compensan las incertidumbres de la enfermedad recurrente o el desarrollo de problemas de salud no anticipados. Los pacientes con tumores multifocales a menudo tienen RCC familiar; y deberán ser manejados como tales.³⁵ Ellos típicamente requerirán múltiples intervenciones renales a lo largo de sus vidas.³⁵ Para estos pacientes, la importancia de los abordajes preservadores de los nefrones y los umbrales para las intervenciones han sido bien establecidos mediante la experiencia del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos.¹⁷¹ Por último, los pacientes con un riesgo significativo para desarrollar CKD en el futuro, tales como los pacientes con hipertensión severa, diabetes mellitus, una contundente diátesis con cálculos o con obesidad mórbida deberán ser considerados para los abordajes preservadores de los nefrones con el fin de maximizar su función renal. Deberá conversarse con los pacientes acerca de los riesgos de la CKD, teniendo en mente que los resultados oncológicos deberán seguir siendo la prioridad.

17. En los pacientes que decidan ser sometidos a una PN, los médicos deberán priorizar la preservación de la función renal a través de los esfuerzos para optimizar la preservación de la masa de nefrones y evitar una isquemia tibia prolongada. (Opinión de Expertos)

Uno de los principales objetivos de la PN es preservar la función renal; y ello es particularmente importante en los pacientes con un riñón solitario, con enfermedad bilateral o multifocal, o con CKD preexistente o proteinuria.^{172, 182-184} Sin embargo, aun cuando se realice la PN en una forma electiva, puede haber valor en optimizar la función renal en una modalidad a largo plazo. Los estudios actuales acerca del impacto de los cambios crecientes en la función renal en relación con la cirugía por un cáncer renal no se extienden a más de 10 años de seguimiento,^{143, 177, 178} pero tanto el estudio randomizado sobre PN contra RN y una variedad de resultados comparativos y retrospectivos indica una peor GFR global y mayores tasas de CKD en estadio 3 o más en los pacientes sometidos a una RN.^{64, 181} Adicionalmente, las incertidumbres acerca del desarrollo de CKD en pacientes sin factores de riesgo y el riesgo bajo pero tangible para desarrollar masas contralaterales son razones para considerar a la PN y a otros abordajes preservadores de los nefrones cuando ello sea técnicamente factible y tenga una elevada probabilidad de éxito.

La literatura reciente demuestra que el principal determinante de los resultados funcionales después de una PN es la preservación de la masa de nefrones, o la cantidad de parénquima vascularizado que sea preservado por el procedimiento.^182-,183,184 Deberán priorizarse los esfuerzos para optimizar este parámetro durante la excisión del tumor y la reconstrucción, en tanto no se comprometan los resultados oncológicos.¹⁸⁵ 

Además de todo ello, deberá evitarse la isquemia tibia prolongada, puesto que puede llevar a una pérdida irreversible de la función. No se encuentra bien definido el umbral exacto de la isquemia tibia en la cual comienza a ocurrir un daño irreversible, aunque algunos estudios sugieren que algunos pacientes pueden comenzar a experimentar ello en un grado significativo tras aproximadamente 25-30 minutos.^182-,183,184 En general, la recuperación de la hipotermia es más consistente y confiable con intervalos de hasta 60-90 minutos en donde es bien tolerada.¹⁸⁶  No obstante, aun con la hipotermia, es mejor evitar las duraciones realmente prolongadas de la isquemia, puesto que pueden llevar a un mayor riesgo de injuria renal aguda, lo cual puede complicar los cuidados en el postoperatorio.¹⁸⁷  Evitar la isquemia o hacer un clampado por segmentos son otras estrategias que se han propuesto como un esfuerzo por obviar la injuria por la isquemia.^182-190  Pueden sustentarse tales abordajes en tanto se mantenga fuertemente la preservación de la masa de nefrones y que los resultados perioperatorios y oncológicos no se vean comprometidos.

18. Para los pacientes que sean sometidos a una PN, los márgenes quirúrgicos negativos deberán ser prioridad. La magnitud del parénquima normal que se extirpe deberá determinarse de acuerdo con el criterio del cirujano, tomando en cuenta la situación clínica, las características del tumor, incluyendo su patrón de crecimiento y la interfase con el tejido normal. Deberá considerarse realizar la enucleación del tumor en los pacientes con RCC familiar, enfermedad multifocal, o con CKD severa, a fin de optimizar la preservación de la masa del parénquima. (Opinión de Expertos)

La meta primaria de la PN es hacer una excisión completa del tumor; y como tal, deberá seguir siendo una prioridad lograr márgenes quirúrgicos negativos. Los márgenes quirúrgicos positivos introducen incertidumbre desde el punto de vista oncológico y causan ansiedad en los pacientes. Estudios recientes han sugerido resultados oncológicos inferiores en los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos después de una PN.^{191, 192} 

La preservación del parénquima renal se encuentra entre los predictores más contundentes de los resultados funcionales después de una PN; y, en consecuencia, ello es particularmente importante en los pacientes con CKD severa o con una propensión para desarrollar RCC multifocal y bilateral.¹⁷⁹ La cantidad de tejido normal extirpado durante una PN deberá ser determinada por el criterio del cirujano, tomando en cuenta las características del paciente y del tumor. El concepto de enucleación del tumor (o la excisión roma de un tumor con márgenes mínimos durante una cirugía preservadora de los nefrones) se originó en la población con RCC familiar, como una técnica para preservar el parénquima renal en los pacientes con múltiples tumores que requieran múltiples procedimientos quirúrgicos a lo largo de una vida.¹⁹³  Sin embargo, aun en el RCC familiar, la enucleación de los tumores deberá ser aplicada selectivamente. Por ejemplo, algunos síndromes, tales como el RCC con leiomiomatosis hereditaria, tienden a tener tumores unifocales agresivos y se manejan mejor con una PN o con una RN de márgenes amplios.

Posteriormente se ha evaluado a la enucleación en la población con RCC esporádico, con algunos estudios que reportaron resultados oncológicos similares en comparación con una PN tradicional, en la cual se realiza una excisión definida con el retiro intencional de un borde pequeño del parénquima normal adyacente.^{194, 195} La mayoría de los estudios que comparan a la enucleación y la PN tradicional han sido retrospectivos y no se ha aplicado una revisión patológica uniforme. La selección para la enucleación sobre la base de características favorables en los estudios por imágenes, tales como homogeneidad y una apariencia encapsulada es probablemente otro factor contributorio en muchos de los estudios citados.¹⁹⁶  Adicionalmente, la enucleación del tumor está basada en el concepto de una disección roma a lo largo de una pseudocápsula del tumor, la cual está presente en muchos pero no en todos los cánceres renales.^{197, 198}  Cuando está presente, la pseudocápsula puede contener un cáncer invasivo hasta en una tercera parte de los casos, con una influencia no clara en el pronóstico.¹⁹⁹  Dadas estas preocupaciones, deberá tenerse mucho cuidado para evaluar el patrón de crecimiento del tumor y su interfase con el parénquima renal, a fin de evaluar la factibilidad de una enucleación exitosa. Hasta que se disponga de una evaluación prospectiva en el caso de los tumores renales esporádicos, la enucleación se utiliza mejor en una modalidad selectiva.

Podrá considerarse el análisis de las biopsias por congelación de los márgenes durante una PN o en la enucleación del tumor en una modalidad selectiva, particularmente cuando existe preocupación acerca del espécimen macroscópico. El manejo de los márgenes quirúrgicos positivos después de una PN o tras una enucleación del tumor sigue siendo sujeto de controversia. Deberá tomarse en cuenta una serie de factores durante la consejería, incluyendo la extensión del margen (microscópico contra extensivo), la histología y el grado del tumor, así como otros indicadores de la biología del tumor, tales como un fenotipo localmente invasivo. La mayoría de los pacientes con márgenes quirúrgicos microscópicos positivos asociados con masas renales pequeñas tienden a ir bien con un manejo expectante, aunque se recomienda hacer una vigilancia cercana.

Nefrectomía Radical (RN, Radical Nephrectomy)

19. Los médicos deberán considerar efectuar una RN en los pacientes con masas renales sólidas o con masas quísticas renales complejas de tipo Bosniak 3/4 y en donde se sugiera un mayor potencial oncológico de acuerdo con el tamaño del tumor, la RMB; y/o las características en los estudios por imágenes y en quienes se planee realizar un tratamiento activo. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado B) En este contexto, se prefiere a la RN si se cumpliera con la totalidad de los siguientes criterios: 1) una gran complejidad del tumor y que una PN sea todo un reto, aun en manos experimentadas; 2) ausencia de CKD preexistente o proteinuria; y 3) un riñón contralateral normal y una nueva medición inicial de la eGFR que probablemente sea mayor de 45 mL/minuto/1.73m². (Opinión de Expertos)

La mayoría de los tumores cT1b/T2 pueden ser considerados para ir a una PN; y los estudios observacionales sugieren que pueden lograrse resultados aceptables con una PN en este contexto, asumiendo una selección apropiada de los pacientes y una buena experiencia quirúrgica.^200-207 Sin embargo, el potencial oncológico correlaciona con el tamaño del tumor, tal como se refleja con una mayor incidencia de los tumores de alto grado, una histología menos favorables; y rasgos de ser un tumor localmente avanzado.^{136, 208}Una apariencia infiltrante en los estudios por imágenes también sugiere la presencia de un tumor de alto grado y/o de elementos pobremente diferenciados, incluyendo a los rasgos sarcomatoides.^{209, 210}  En este contexto, una PN puede poner al paciente en un mayor riesgo para desarrollar recurrencia local; y, en consecuencia, una RN puede proporcionar una ventaja oncológica. ^{205, 208}

Otra consideración mayor para algunos tumores cT1b/T2 se relaciona con la factibilidad para realizar una PN, particularmente si la complejidad del tumor fuera elevada, debido a una localización del tumor en el hilio. Las complicaciones urológicas, tales como la extravasación de la orina y el sangrado postoperatorio son más comunes después de una PN en casos de alta complejidad.^{211, 212} En este contexto, deberá considerarse referir al paciente a un colega o a un centro con mayor experiencia, para evaluar la factibilidad de realizar una PN. Si la PN pareciera ser todo un reto aun en manos experimentadas, deberá considerarse realizar una RN, particularmente si los indicadores oncológicos fueran desfavorables, tal como se ha señalado líneas arriba.^{205, 208}

La otra consideración importante para estos pacientes es desde el punto de vista funcional; y estudios recientes sugieren que existe un subgrupo de pacientes que experimentan resultados relativamente favorables con una RN, aun si desarrollaran CKD después de la cirugía.^{143, 177, 178, 181} Tales pacientes no tienen CKD preexistente (GFR inicial >60 mL/minuto/1.73 m²), no tienen sospecha de proteinuria (resultado negativo o trazas en la tira reactiva); y un riñón contralateral normal que se espera proporcione una eGFR mayor de 45 mL/minuto/1.73m² después de una RN. Los pacientes con CKD causada primariamente por una cirugía y que cumplan con los criterios señalados líneas arriba parecen tener una sobrevida global y una estabilidad de la función renal durante el seguimiento en un plazo intermedio (aproximadamente 10 años), similar a lo observado en los pacientes con CKD, aun después de una cirugía.^{143, 177, 178}  Una consideración relacionada al decidir acerca de la utilidad de una PN es la cantidad de masa parenquimal renal que será preservada con el procedimiento. Algunos tumores de gran tamaño y de localización central y han reemplazado una proporción substancial del riñón; y, en este contexto, una PN puede producir un riñón remanente con un funcionamiento solo marginal después que se haya efectuado la excisión y se haya logrado la recosntrucción.²⁰⁵ En general, la mediana de la pérdida de la función renal global es alrededor de 10%, en tanto que una RN típicamente está asociada con una mediana de alrededor de 35-40% en la pérdida de la función global, aunque ello puede variar substancialmente con la RN, sobre la base de una función renal desigualmente dividida, así como para la PN sobre la base de la complejidad del tumor, tal como se ha señalado líneas arriba.¹⁸³

Los pacientes que combinen la totalidad o la mayoría de las características destacadas líneas arriba deberán ser considerados para ser sometidos a una RN, pero más allá de estas circunstancias, se prefiere por lo general a la RN para la excisión quirúrgica. Sin embargo, en algunos pacientes que no cumplan con este perfil compuesto, no sería posible o aconsejable realizar una PN, aun con manos experimentadas. En este contexto, podrá requerirse una RN, sobre la base del criterio del cirujano, con el aporte de otros servicios, tales como nefrología, cuando ello sea relevante.²⁰⁵

La literatura referente al papel apropiado de una RN en la enfermedad localizada ha evolucionado substancialmente, pero sigue siendo sujeto de controversia en muchos aspectos.²⁰⁵ Casi todos los estudios referentes a este dominio son retrospectivos y observacionales; y a menudo no pueden extraerse conclusiones definitivas acerca de la eficacia comparativa de la PN contra la RN.^{64, 169} El único estudio prospectivo randomizado acerca de la PN contra la RN fue realizado en pacientes con tumores clínicamente localizados, con un tamaño de 5 cm o menos; y demostró resultados oncológicos equivalentes.²¹³ El estudio en mención tampoco pudo demostrar un beneficio en la sobrevida global con una PN con respecto a la RN; y si bien se le puede criticar por una serie de fallas, sus resultados aún siguen siendo provocadores, sugiriendo que los beneficios en la sobrevida con la PN en un contexto electivo no serían tan substanciales como se pensó previamente.²¹² Un nuevo estudio prospectivo acerca de una RN contra una PN en pacientes con un mayor riesgo oncológico enfocaría estas controversias; y probablemente demostrará ser muy informativo.²⁰⁵ Hasta que ello sea una realidad, las consideraciones oncológicas y funcionales deberán ser cuidadosamente ponderadas durante la consejería individualizada para los pacientes. En pacientes seleccionados, una RMB puede ser de ayuda para hacer la estratificación del riesgo; y también puede considerarse tomar un estudio de centelleografía renal, a fin de proporcionar una evaluación por separado de la función renal.¹⁶²

Principios Quirúrgicos

20. En los pacientes que sean sometidos a una excisión quirúrgica de una masa renal con linfadenopatía regional que sea clínicamente preocupante, los médicos deberán realizar una disección de los ganglios linfáticos para fines de estadiaje. (Opinión de Expertos)

De identificarse una linfadenopatía sospechosa en los estudios por imágenes o durante la exploración quirúrgica, deberá realizarse una disección de los ganglios linfáticos (LND, lymph node dissection), primariamente para fines de estadiaje y pronóstico.^{214, 215}  En un estudio prospectivo realizado por Blom y colaboradores, 772 pacientes con RCC cT1-T3N0M0 fueron asignados en forma randomizada para ser sometidos a una RN más LND contra una RN como único tratamiento.²¹⁶  Cincuenta y un pacientes en el grupo que fue sometido a una RN más LND tuvieron ganglios palpables y 10 (19.6%) fueron N+ en el estudio patológico final. Para los pacientes en esta cohorte sin ganglios palpables, solamente 4/311 (1.3%) fueron pN+. En general, solamente un 4% de los pacientes en la cohorte sometida a RN más LND tuvieron enfermedad pN+. Las tasas de sobrevida específica para el cáncer y global fueron casi idénticas en las cohortes que fueron sometidas a RN más LND y RN como único tratamiento. Los resultados de esta investigación y de otros trabajos han contribuido con un consenso contundente que señala que no deberá realizarse una LND como rutina en los pacientes con cáncer renal localizado y ganglios clínicamente negativos.^214-216

Otros investigadores han estudiado a los factores de riesgo para el compromiso de los ganglios linfáticos en los pacientes sometidos a una nefrectomía; y encontraron que los tumores primarios de gran tamaño (>10 cm), estadios clínicos T3/T4, una alta carga tumoral (grados 3 o 4 de Fuhrman), las características sarcomatoides y una necrosis histológica del tumor correlacionan en su totalidad con una mayor incidencia de enfermedad pN+.²¹⁴ Se encontró que los pacientes con 2 o más de estos factores estuvieron en un riesgo substancialmente aumentado para tener compromiso ganglionar (>40%); y una evaluación prospectiva ha confirmado estos hallazgos. En consecuencia, deberá considerarse realizar una LND en el momento de la cirugía para el cáncer renal.²¹⁴ Sin embargo, ello es primariamente para fines de estadiaje, puesto que los estudios recientes no han estado en capacidad de confirmar un beneficio en la sobrevida con la disección de los ganglios linfáticos en los pacientes sometidos a una RN por un RCC no metastásico.²¹⁷  De confirmarse el compromiso de los ganglios linfáticos en el reporte final de patología, deberá considerarse hacer una interconsulta al servicio de oncología médica.

21. En los pacientes que sean sometidos a una excisión quirúrgica de una masa renal, los médicos deberán realizar una adrenalectomía si los estudios por imágenes y/o los hallazgos intraoperatorios sugieren la presencia de metástasis o de una invasión directa de las glándulas suprarrenales. (Principio Clínico)

El compromiso suprarrenal en el contexto del RCC es un hallazgo que indica un pobre pronóstico; y afortunadamente es relativamente poco común por fuera de un contexto de enfermedad avanzada.^{215, 218} En las revisiones recientes del esquema de clasificación de tumor, ganglios y metástasis del Comité Conjunto Americano para el Cáncer (AJCC TNM, American Joint Committee on Cancer, Tumor, Node, Metastasis), el compromiso suprarrenal por el RCC subió de categoría, a pT4 si se debía a un compromiso de contigüidad y a la categoría pM+ si era de otra manera, reflejando una diseminación hematógena.^{219, 220} Si se confirmara el compromiso suprarrenal en el reporte final de patología, deberá considerarse hacer una interconsulta al servicio de oncología médica.

Diversos estudios han demostrado que un compromiso suprarrenal oculto es poco común en los pacientes con cáncer renal clínicamente localizado; y puede preservarse las glándulas suprarrenales en este contexto sin comprometer la evolución oncológica.^{215, 221, 222}  Deberá realizarse una adrenalectomía si los estudios por imágenes en el preoperatorio o la inspección intraoperatoria sugieren la presencia de metástasis o agrandamiento de las glándulas suprarrenales, aparte de un adenoma no funcionante bien caracterizado. En este contexto, la adrenalectomía posee una importante utilidad para el pronóstico; y ocasionalmente puede tener un potencial terapéutico.²¹⁵

De encontrarse características de una enfermedad localmente avanzada en el preoperatorio o durante la exploración, deberá considerarse realizar una adrenalectomía si la glándula estuviera a una corta distancia del tumor. Sin embargo, podrá protegerse a la glándula suprarrenal en este contexto si la glándula suprarrenal contralateral estuviera ausente y si la glándula ipsilateral demostrara una morfología normal y ausencia de compromiso maligno.²¹⁵

22. En los pacientes que sean sometidos a una excisión quirúrgica de una masa renal, deberá considerarse un abordaje mínimamente invasivo cuando ello no comprometa los resultados oncológicos, perioperatorios y funcionales. (Opinión de Expertos)

Las técnicas mínimamente invasivas se han expandido en la práctica quirúrgica, con la esperanza de mantener la eficacia oncológica de la cirugía abierta, a la vez que se reduce su morbilidad. Múltiples estudios demuestran las ventajas de la RN laparoscópica en la recuperación y en el ámbito cosmético en comparación con la cirugía abierta.^{223, 225} La PN laparoscópica y robótica han demostrado un estado equivalente de los márgenes quirúrgicos y de los resultados oncológicos en comparación con la cirugía abierta en pacientes bien seleccionados.^{226, 228}  La elevada frecuencia de ablación del tumor por la vía percutánea, en relación con una ablación realizada por la vía quirúrgica, puede explicar el favorable resultado perioperatorio y el mejor perfil de daño asociado con estas opciones para el tratamiento.¹⁶⁹ Mientras que también se ha reportado que los abordajes mínimamente invasivos se utilizan en indicaciones crecientemente complejas (masas renales de gran tamaño, trombos en la vena renal y pacientes con riñones únicos),^229-233 Deberá priorizarse la seguridad del paciente y la adherencia con los lineamientos anteriores de la Guía con respecto a los resultados oncológicos, las indicaciones para la cirugía preservadora de los nefrones, así como la preservación de la función renal, todo ello en relación con el abordaje que se elija para el acceso quirúrgico.

La información actual sugiere que los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva son evidentes en el corto plazo y en el periodo perioperatorio; y son equivalentes a la cirugía abierta con un seguimiento en un plazo intermedio y a largo plazo. La limitada información referente a la calidad de vida que existe en este ámbito no puede demostrar diferencias clínicamente significativas en la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes sometidos a una nefrectomía realizada por la vía laparoscópica y a una nefrectomía con un abordaje abierto.²³⁴  Si bien sigue sin determinarse el costo-efectividad debido a las limitaciones de la información y a las consideraciones de la vigilancia en el largo plazo; el aumento potencial en los costos en relación con ciertos abordajes mínimamente invasivos puede ser balanceado con una estancia más corta en el hospital y con una convalecencia más temprana.^235-239  Finalmente, la decisión acerca de la estrategia para el manejo—RN, PN, o TA—deberá tomarse sin considerar el abordaje disponible; y los médicos deberán utilizar los abordajes mínimamente invasivos solamente cuando sea improbable que se comprometan los resultados oncológicos, funcionales y perioperatorios.

23. Deberá realizarse la evaluación por Patología del parénquima renal adyacente después de una PN o de una RN, a fin de evaluar la presencia de una posible enfermedad renal intrínseca, particularmente en los pacientes con CKD o con factores de riesgo para desarrollar CKD. (Principio Clínico)

No es frecuente que se realice una evaluación apropiada de la enfermedad renal no neoplásica,²⁴⁰ pero es esencial lograr un manejo óptimo de la CKD. Dado que la diabetes y la hipertensión son factores de riesgo independientes para el desarrollo de RCC, se encuentra nefropatía diabética y nefropatía hipertensiva en un 8-20% y en por lo menos un 14% de las nefrectomías realizadas por tumores, respectivamente.^131-,132,133 Reconociendo esta deficiencia, el Colegio Americano de Patólogos (College of American Pathologists) estableció un requerimiento, señalando que deberá incluirse a la evaluación por patología del parénquima renal en busca de una posible enfermedad nefrológica en todos los reportes sinópticos del cáncer renal.²⁴¹ Podrán obtenerse ganancias adicionales en los resultados clínicos con una mejor identificación y manejo de las enfermedades renales no neoplásicas.

Ablación Térmica (TA, Thermal Ablation)

24. Los médicos deberán considerar realizar una TA como un abordaje alternativo para el manejo de las masas renales cT1a con un tamaño <3 cm. Para los pacientes que elijan someterse a una TA, se prefiere utilizar una técnica percutánea antes que un abordaje quirúrgico, siempre que ello sea factible, a fin de minimizar la morbilidad. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

La literatura referente a la ablación térmica (TA, thermal ablation) de las masas renales localizadas ha madurado aun más, permitiendo una evaluación más significativa de los resultados oncológicos. El seguimiento en algunos estudios sobre TA ahora ha alcanzado 3-5 años; y, en consecuencia, facilita hacer una comparación más contundente de la TA contra la excisión quirúrgica. Los resultados con la TA son particularmente alentadores para las masas renales más pequeñas (<3 cm), convirtiéndola en un abordaje alterno razonable en este contexto. El reciente meta-análisis de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) demostró una sobrevida libre de metástasis que fue comparable con la PN y la TA⁶⁴; y el análisis de los estudios a nivel poblacional (programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales [SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results]) e institucional demostraron medianas de las tasas de sobrevida a 5 años que alcanzaron un 100% (rango:  97-100%) y 94% (rango: 92-97%) con la PN y la TA, respectivamente. Sin embargo, la sobrevida libre de recurrencias locales por lo general se reporta como a favor de la extirpación quirúrgica. En el meta-análisis de los estudios que compararon a la PN y la TA realizado por la AHRQ, la razón de riesgos (risk ratio) para la recurrencia local fue 0.37 (intervalo de confianza [IC] al 95%: 0.15-0.89) en favor de la PN (Figura 4, ver el Enunciado N° 14).⁶⁴ Las medianas de la sobrevida libre de recurrencias locales a lo largo de los estudios fueron 99.4% con la PN y 89.3% con la TA. Como la morbilidad de la ablación repetida, particularmente el tratamiento percutáneo, por lo general es baja, a menudo pueden evitarse las recurrencias locales con una TA repetida. Al considerar tales intentos de salvataje adicionalmente a la ablación inicial, el meta-análisis de la AHRQ reportó que no hubo una diferencia estadística en la razón de riesgos para la recurrencia local al comparar a la PN y la TA (RR: 1.21; IC al 95%: 0.58-2.5, Figura 5).⁶⁴ Sin embargo, deberá observarse que este análisis estuvo limitado por la inclusión de solamente 3 estudios realizados con la TA. La experiencia con el uso de la TA para los tumores renales quísticos es limitada, dadas las preocupaciones acerca de una posible siembra del tumor y la distribución no homogénea de la energía térmica. Es la opinión del Panel que la consideración de la TA como manejo rutinario de las lesiones quísticas requiere investigación adicional.

Los estudios sobre la TA realizados en instituciones en forma aislada han optimizado la eficacia terapéutica al mejorar la selección de los pacientes. La mayoría de las investigaciones que sugieren que un diámetro creciente de los tumores es el factor predictivo clave, puesto que se le ha asociado con una mayor probabilidad de una ablación incompleta y de recurrencia local. En el caso de la crioablación, Tanagho et al²⁴² reportaron que un tamaño del tumor >2.5 cm era el único factor predictivo de recurrencia local en un análisis de múltiples variables. Utilizando la ablación por radiofrecuencia (RFA, radiofrequency ablation), Gervais y colaboradores²⁴³  reportaron valores de la efectividad en 100% para los tumores < 3 cm y 81% para los tumores mayores de 3 cm.  Similarmente, Best et al²⁴⁴  demostraron valores de la sobrevida libre de enfermedad a 5 años en 95% con la RFA en tumores <3.0 cm en comparación con un 79% para los tumores mayores de 3.0 cm. Si bien algunas series institucionales respaldan a la TA para los tumores de mayor tamaño, se ha reconocido que el riesgo para desarrollar complicaciones, en particular una fractura del tumor renal y una hemorragia, es mayor al tratar tumores con un tamaño mayor de 3 cm.^245-247 En consecuencia, el Panel consideró que la TA deberá reservarse óptimamente para los tumores más pequeños, aquellos con un tamaño menor de 3 cm, a menos que las comorbilidades de los pacientes u otros factores indiquen lo contrario.

La preservación de la función renal después del tratamiento es una meta importante en el manejo de las masas renales más pequeñas, particularmente en los pacientes con CKD preexistente. Al igual que con la PN, la TA minimiza la pérdida de parénquima y mejora la función renal en el largo plazo en comparación con la RN. El meta-análisis de la AHRQ demostró que los pacientes sometidos a una TA tienen resultados de la función renal que son similares a aquellos que son sometidos a una PN.⁶⁴ La TA también tiene un perfil de morbilidad más favorable en comparación con una cirugía de extirpación. Las tasas de transfusiones, la duración de la estancia en el hospital y la conversión a una RN en su totalidad favorecen a la TA con respecto a la PN.⁶⁴ Las tasas de complicaciones menores y mayores según la escala de Clavien no difieren significativamente entre la TA y la PN.⁶⁴

Los abordajes percutáneos y laparoscópicos para la TA tienen una eficacia similar.^248-251 Sin embargo, el abordaje percutáneo está asociado con un menor tiempo del procedimiento, con una recuperación más rápida y con menores requerimientos de narcóticos; y deberá ser el abordaje preferido para la TA. Por ejemplo, Bandi y colaboradores reportaron que una crioablación percutánea estuvo asociada con un tiempo de anestesia significativamente menor (148 contra 247 minutos), con una media más corta en la estancia en el hospital (1.1 contra 2.5 días); y con un menor tiempo hasta una recuperación completa (13.5 contra 27.5 días) al compararse contra la crioablación laparoscópica.²⁵²  Muchas de estas consideraciones se traducen en una ventaja económica para el abordaje percutáneo. Hinshaw y colaboradores demostraron cuentas del hospital que fueron un 40% menores con la crioablación percutánea en comparación con la crioablación laparoscópica; y Castle et al reportaron que los costos totales para una RFA percutánea fueron más de un 50% menores en comparación con una RFA por la vía laparoscópica.^{238, 248}

La localización y la complejidad del tumor juegan un papel importante en la selección para una TA. Las lesiones completamente intrarrenales o aquellas que se encuentran inmediatamente adyacentes al seno o al hilio renal son más difíciles de tratar con efectividad realizando una TA. Las técnicas de desplazamiento percutáneo, tales como el empleo de fluidos (hidro-disección), dióxido de carbono, o balones espaciadores frecuentemente permiten la separación de las estructuras adyacentes de la zona anticipada para la ablación, haciendo que muchos casos sean apropiados para realizar una TA percutánea. Rara vez se requiere un abordaje laparoscópico, excepto en casos ocasionales en los cuales las adherencias evitan el desplazamiento de las estructuras adyacentes, o cuando el sistema colector se encuentra en riesgo para desarrollar una injuria seria, aun con medidas termoprotectoras, tales como la pieloperfusión.²⁵¹ En tales casos, puede considerarse realizar una TA o una PN por la vía laparoscópica.

Figura 5.         Meta-análisis de la sobrevida libre de recurrencias locales con la nefrectomía parcial contra la eficacia combinada de una ablación térmica primaria y/o repetida en los estudios de 48 meses ± 12 meses.⁶⁴  

25. Tanto la ablación por radiofrecuencia como la crioablación son opciones para los pacientes que elijan una ablación térmica. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

No existen estudios randomizados que comparen directamente a la crioablación contra la ablación con radiofrecuencia (RFA, radiofrequency ablation). Las comparaciones retrospectivas actuales están limitadas por la variación en la selección de los pacientes, el tamaño y la localización de los tumores, la técnica; y los abordajes laparoscópico o percutáneo. Dos estudios a gran escala realizados en instituciones únicas y separadas, ambas con experiencia significativa tanto con la crioablación como con la RFA han reportado resultados oncológicos comparables (sobrevida libre de recurrencias locales y sobrevida específica para el cáncer), al igual que el impacto en la función renal y en las tasas de complicaciones para las dos modalidades.^{253, 254}  Dos meta-análisis de la literatura han confirmado que no hubo diferencias significativas entre la crioablación y la RFA en los resultados del tratamiento, tal como se definió de acuerdo con las complicaciones, la progresión metastásica, o la sobrevida específica para el cáncer.^{74, 86, 255}

Una TA óptima requiere un entendimiento del mecanismo de acción de cada técnica y una monitorización apropiada de la ablación. La RFA utiliza corriente alterna de alta frecuencia (460-500 kHz) para inducir agitación en los iones y calentamiento por fricción en el tejido adyacente.^{256, 257} Ello puede lograrse a través de dos tipos de sistemas generadores de radiofrecuencia: un sistema basado en la temperatura, el cual lleva a la corriente a alcanzar una temperatura meta, o sistemas basados en impedancia, los cuales continúan con la ablación hasta que se alcanza un nivel de impedancia predeterminado.^{256, 257} Los sistemas de RFA utilizan electrodos aislados o en unidos en serie, los cuales están diseñados para optimizar el volumen del tejido que será sometido a ablación^{.256, 257} Los sistemas basados en impedancia aplican aumentos graduales en la corriente eléctrica, de acuerdo con algoritmos, a la vez que monitorizan la presencia de cambios rápidos en la impedancia que indican que el tejido está sufriendo combustión en las cercanías del electrodo. Un meta-análisis ha demostrado resultados reproducibles para la ablación de las masas renales y que no hubo superioridad de la RFA basada en la temperatura o de la RFA basada en la impedancia.²⁵⁸

Los sistemas de crioablación aprovechan el efecto de Joule Thompson para generar temperaturas letales por debajo de -20 a -40 °C, dando como resultado una necrosis coagulativa de los tejidos.^{257, 259, 260} El volumen de la temperatura letal generada durante la crioablación es regulado por la duración de la congelación, el número de ciclos de congelación, el tamaño y el número de las criosondas; y las interacciones con el tejido a nivel local.^{257, 259-262} Woolley et al. demostraron en un modelo en perros que los volúmenes más grandes de necrosis en el tejido renal son el resultado de un doble ciclo de congelación en comparación con un solo ciclo de congelación. Ellos no encontraron diferencias en los volúmenes de la necrosis entre el descongelamiento activo y pasivo entre los ciclos de congelación. Sin embargo, un descongelamiento activo ahorra tiempo.²⁶¹ En consecuencia, un protocolo comúnmente utilizado para la ablación de los tumores renales se denomina “10-8-10”; y consiste en dos ciclos de congelación de 10 minutos, separados por un ciclo de 8 minutos de descongelado activo. Se realiza la monitorización del progreso de la crioablación mediante estudios por imágenes del copo de hielo en tiempo real. El tratamiento completo de un tumor requiere que el copo de hielo se extienda más allá del tumor, debido a que el borde periférico principal del mismo se encuentra en temperaturas subletales; y, en consecuencia, el copo de hielo proporciona una sobreestimación de la zona de ablación.^{259, 260} Se alcanzan las temperaturas letales aproximadamente a 5 mm de la periferia del copo de hielo.^{257, 259, 260}

La RFA y la crioablación difieren en cuanto a cómo asegurar una cobertura completa para los tumores de mayor tamaño o irregulares. Para los tumores de tamaño pequeño que tienen una forma óptima para un tipo de electrodo dado, una sola aplicación de RFA podrá ser suficiente para crear una zona de ablación que cubra el tumor. Para los tumores con un contorno irregular, los tumores de mayor tamaño y/o los tumores en donde el electrodo no se encentra óptimamente centrado en el tumor, podrán requerirse múltiples ablaciones que se superponen, con un reposicionamiento de los electrodos entre las ablaciones a fin de tratar adecuadamente al tumor en su integridad. En contraste con la RFA, en donde podrán requerirse ablaciones secuenciales que se superponen, la crioablación permite la activación simultánea de múltiples criosondas en la creación sinérgica de un copo de hielo que es más grande que el simple efecto aditivo de cada criosonda.^259-,260,262 En consecuencia, el planeamiento del tratamiento involucra elegir el número y el tamaño correcto de criosondas, así como su distribución relativa al interior de un tumor renal tumor, con el fin de crear una zona de hielo letal que cubra al tumor en su integridad.

26. Deberá realizarse una biopsia de una masa renal antes de la ablación, a fin de proporcionar un diagnóstico patológico y orientar la vigilancia subsecuente. (Opinión de Expertos)

Si bien las masas renales sólidas y que se realzan más a menudo corresponden a un carcinoma de células renales (RCC, renal cell carcinoma), el diagnóstico diferencial también incluye a los tumores benignos, tales como el oncocitoma y el angiomiolipoma, las malignidades que no son RCC y las lesiones metastásicas. Dada su naturaleza, la TA llevará a necrosis tisular; y, en consecuencia, no les permitirá a los médicos conseguir tejido para hacer un diagnóstico después que se haya realizado la ablación. Por tanto, una biopsia de una masa renal con fines diagnósticos antes de hacer una TA es la única oportunidad realista para obtener un diagnóstico en los pacientes que elijan esta estrategia de manejo. No obstante el deseo de los pacientes de conocer la histología del tumor, el no poder hacer tal diagnóstico podría crear retos significativos. Estos incluyen a las dificultades para determinar la intensidad de la vigilancia, la cual podría abreviarse o adaptarse para los pacientes que tengan una lesión benigna o indolente.²⁶³ Adicionalmente, existe evidencia creciente que sugiere que el subtipo del RCC puede impactar en la sensibilidad a la injuria térmica; y, en consecuencia, el riesgo para el éxito del tratamiento y para la recurrencia.²⁶⁴ El diagnóstico de una lesión metastásica puede impactar significativamente en el tratamiento o en la vigilancia de los pacientes con otras malignidades conocidas. Finalmente, si el paciente desarrollara una recurrencia después de una TA, particularmente en una localización a distancia, el conocimiento del tipo del tumor primario podría impactar significativamente en las decisiones referentes al tratamiento.

Por todas estas razones, se recomienda fuertemente tomar una RMB antes o concurrentemente con hacer una TA. Al tomar una RMB antes de una TA como procedimiento separado puede facilitar una consejería más racional y evitar el tratamiento de los tumores benignos; lo cual, puede ser particularmente ventajoso para los pacientes en quienes el riesgo de hacer una TA pueda aumentarse debido al tamaño y la localización del tumor que pueden ser difíciles, o para los pacientes con una función renal marginal. Sin embargo, en muchos casos, la RMB como procedimiento separado puede aumentar el riesgo y los costos asociados con la estrategia de manejo con una TA. En consecuencia, las decisiones acerca del momento para tomar una RMB en relación con una TA deberán tomarse en una modalidad individualizada.

27. La consejería acerca de la ablación térmica deberá incluir información referente a una mayor probabilidad de persistencia del tumor o de recurrencia local después de haberse realizado una ablación térmica primaria en comparación con una extirpación quirúrgica, lo cual podrá manejarse con una ablación repetida si se eligiera hacer alguna intervención adicional. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado B)

No existen estudios prospectivos y randomizados que comparen directamente a la sobrevida libre de recurrencias locales (LRFS, local recurrence-free survival) después de una TA contra una RN o una PN. El meta-análisis de la AHRQ identificó 14 estudios retrospectivos (3,916 pacientes en total) que compararon a la LRFS entre TA y PN, en tanto que solamente dos estudios (217 pacientes) compararon a la TA contra la RN. El análisis formal priorizó el número limitado de estudios acerca de la TA con un seguimiento más prolongado (48 ± 12), a fin de proporcionar una comparación más significativa. La recurrencia local fue significativamente menos común con una PN en comparación con la TA cuando se consideró solamente a la ablación primaria (RR: 0.37, IC al 95%: 0.15-0.89).⁶⁴ Ello correspondió a las tasas de control local para una TA primaria en el rango de 85-95% (rango intercuartiles), en comparación con 97-100% para la PN a lo largo de los estudios (Figura 4, ver el Enunciado N° 14). Deberá informarse a los pacientes acerca de estas diferencias durante la consejería, en referencia a los méritos relativos y las limitaciones de la TA. Sin embargo, cuando el meta-análisis permitió efectuar una ablación de salvataje o secundaria, no se observó ninguna diferencia en el control local (RR: 1.21, IC al 95%: 0.58-2.50) (Figura 5).⁶⁴ Una pequeña minoría de pacientes con recurrencia local después de una TA no son candidatos para que se les haga una TA de salvataje debido a la progresión del tumor; y podrán requerir un salvataje quirúrgico. En este contexto, una fibrosis posterior a la ablación puede representar retos substantivos; y un abordaje mínimamente invasivo no sería factible. Sin embargo, la PN típicamente se puede efectuar aun en este contexto de salvataje, aunque la experiencia en dicho escenario puede ser de un valor considerable.^{265, 266} Hubo evidencia insuficiente como para comparar las tasas de la LRFS con la TA contra la extirpación quirúrgica, sobre la base del tipo de ablación (ablación o crioablación) o del abordaje para realizar la ablación (laparoscópico o percutáneo).

Vigilancia Activa (AS, Active Surveillance)

INTRODUCCIÓN

La decisión de embarcarse en un curso de vigilancia activa (AS, active surveillance) antes que en el tratamiento en el contexto de una masa renal localizada que se presume es un cáncer renal requiere una cuidadosa consideración tanto por parte del paciente como del médico. Al tomar la decisión, deberá realizarse una evaluación objetiva inicial del paciente, del tumor y de los factores relacionados con el tratamiento (Figura 6). Ello deberá incluir herramientas formales para la toma de decisiones siempre que sea posible, llevando a un análisis de riesgo-beneficio que sea bien comunicado y específico para las circunstancias del paciente individual.^{99, 267-270} El proceso de toma compartida de decisiones deberá ser consistente con las preferencias inherentes del paciente y con su tolerancia de la incertidumbre.²⁷¹ 

Figura 6.         Algoritmo para una vigilancia activa o para un manejo expectante de las masas renales localizadas sospechosas de malignidad.

 

Hace falta información de alto nivel acerca de la frecuencia y sobre las modalidades de estudios por imágenes preferidos para la vigilancia de las masas renales. En consecuencia, en el momento de la evaluación inicial y durante las reevaluaciones subsecuentes, el médico deberá estimar cómo alcanzar mejor las siguientes metas (1) prevenir la progresión del estadio, (2) mantener la función renal; y (3) evitar los riesgos potenciales del tratamiento cuando sea improbable que proporcione un beneficio oncológico o en la sobrevida. Al iniciarse la AS, el médico deberá solicitar y evaluar los estudios por imágenes previos del abdomen que puedan demostrar la existencia de una masa renal en un momento anterior, a fin de evaluar la tasa de crecimiento o los cambios en el estadio clínico. Luego, los pacientes ingresados en un programa de no intervención deberán ser considerados para una AS o para un manejo expectante (observación o espera cautelosa) (Figura 6).

La Vigilancia Activa (AS, active surveillance) es más apropiada para los pacientes en quienes el beneficio neto anticipado de la AS es modesto a significativo en comparación con el tratamiento. Se excluye de esta vertiente a los pacientes que son candidatos razonables para que se les realice una intervención si el tamaño del tumor, una apariencia infiltrativa, los intervalos de crecimiento, o una biopsia de una masa renal (RMB, renal mass biopsy) sugieren el potencial para la progresión del cáncer, a menos que estén deseando aceptar el aumento asociado en el riesgo oncológico (ver el Enunciado N° 31 líneas abajo). Los pacientes sin estudios por imágenes previos deberán pasar por tales pruebas como una forma de vigilancia inicialmente cada 3 a 6 meses, a fin de evaluar el intervalo de crecimiento, los cambios radiográficos substanciales en las características de la lesión, o la presencia de metástasis sincrónicas raras en el contexto de una masa renal pequeña. No se ha establecido la modalidad preferida en la literatura, pero las imágenes iniciales preferiblemente habrán de consistir en estudios en sección transversal y realzados con contraste. Los estudios por imágenes posteriores podrán incluir la misma modalidad, o, cuando sea apropiado, pueden ser reemplazados por un ultrasonido abdominal. El ultrasonido abdominal (en oposición al ultrasonido retroperitoneal) puede tener el beneficio adicional de revisar los órganos intraabdominales en busca de progresión. Las diferencias en las mediciones de las dimensiones de los tumores entre estas diversas modalidades pueden ser significativas; y deberá ser interpretada con cautela al tomar las decisiones referentes al tratamiento.⁷⁹ Podrá considerarse una RMB en busca de una estratificación adicional del riesgo para los pacientes que se encuentran en una AS.

Se reconoce que no todos los pacientes que se encuentran en AS requerirán la misma intensidad de vigilancia, puesto que sus compensaciones, cálculos del riesgo y sus objetivos personales pueden ser diferentes. En consecuencia, algunos pacientes requerirán una AS más intensiva, en tanto que otros requerirán una AS menos intensiva. Por tanto, la decisión en cuanto a la frecuencia y la modalidad de los estudios por imágenes deberá ser adaptada e informada, con una comunicación fluida centrándose en las metas, los riesgos y los desencadenantes para una intervención.

Un manejo expectante (observación) es apropiado en los pacientes en quienes el tratamiento representa un riesgo inaceptablemente mayor en comparación con la vigilancia. En este contexto, puede realizarse anualmente un estudio de ultrasonido abdominal, incluyendo imágenes del retroperitoneo y de los órganos intraperitoneales, a fin de hacer una búsqueda de la progresión del estadio, lo cual puede desencadenar una terapia sistémica en un paciente apropiadamente seleccionado.

Sin importar la intensidad de la vigilancia, se amerita realizar anualmente estudios por imágenes del tórax con una radiografía simple (CXR, chest X-ray), o si se hallaran motivos para una intervención o si surgieran síntomas. Estas recomendaciones son consistentes con las recientemente publicadas Guías de la AUA referentes al seguimiento de las neoplasias renales clínicamente localizadas.²⁷²  Puede aligerarse la intensidad de la vigilancia si la masa renal exhibiera una cinética de crecimiento lento, si se observara que es radiográficamente estable o si la condición médica del paciente se deteriorara. En los casos como éstos, los pacientes pueden estar entre una AS y un manejo expectante (observación), sobre la base de los perfiles de riesgo cambiantes, su condición de desempeño, el tamaño absoluto del tumor, la cinética del crecimiento del tumor, la progresión del estadio u otras características que sean motivo de una posible intervención.^{273, 274}  Si bien no existe alguna información de nivel 1 que defina con precisión a estos eventos, estos por lo general deberán estar basados en los cambios en el riesgo inherente al tumor (tamaño absoluto >3 cm, mediana de la tasa de crecimiento superior a 5 mm/año, o cambio de estadio) o en los riesgos inherentes a los pacientes (comorbilidades), con reevaluaciones continuas de los objetivos, a fin de incluir el empleo de una RMB cuando ello sea apropiado.^{273, 274} La información publicada demuestra que en la mayoría de los casos, una intervención juiciosamente pospuesta para las masas renales localizadas de estadio I sigue siendo efectiva.^{273-,274, 275} 

La clave para una AS exitosa de una masa renal localizada sigue siendo hacer reevaluaciones cuidadosas y recurrentes, así como una comunicación fluida formando una sociedad con el paciente y con quienes lo atienden. Deberá priorizarse la realización de estudios prospectivos, idealmente randomizados, comparando a la AS contra un tratamiento, con un mejor reporte y un seguimiento más prolongado, a fin de proporcionar información de mayor calidad acerca de los resultados oncológicos, funcionales y de la sobrevida.

28. Para los pacientes con masas renales sólidas pequeñas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4, especialmente aquellas <2cm, la AS es una opción para el manejo inicial. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

La vigilancia activa (AS, active surveillance) parece ser una opción segura y efectiva para pacientes seleccionados que hayan sido informados apropiadamente acerca de los riesgos y beneficios de cada estrategia para el manejo. En la literatura publicada acerca de la AS, en la cual los pacientes primariamente fueron mayores de 70 años de edad, el tamaño de los tumores fue en promedio aproximadamente 2 cm; y el seguimiento fluctuó entre 12-36 meses, las tasas de sobrevida específicas para el cáncer y libres de metástasis fueron 98-100%.^{273, 274} Cuando los riesgos oncológicos son particularmente bajos (por ejemplo, tumores < 2 cm), la AS es una opción aceptable para el manejo inicial de todos los pacientes, no solo de aquellos con una expectativa de vida limitada o con una pobre condición de desempeño. Repetir los estudios por imágenes en 3-6 meses para evaluar el intervalo de crecimiento o cambios radiográficos substanciales en las características de la lesión proporcionará una oportunidad adicional para intervenir si el tratamiento fuera considerado apropiado (Figura 6). Los factores del tumor que deberán llevar a considerar un tratamiento incluyen un tamaño del tumor >3 cm, una tasa de crecimiento >5 mm por año, una apariencia infiltrativa, el estadio de migración, o una histología agresiva en la biopsia de una masa renal (Tabla 5).^{273, 274}

29. Para los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4, los médicos deberán priorizar una vigilancia activa/manejo expectante cuando el riesgo anticipado o los riesgos asociados de muerte superen los beneficios oncológicos potenciales de un tratamiento activo. (Principio Clínico)

Se reconoce que la vigilancia de una malignidad renal probable (o confirmada) representa algún riesgo de progresión y de muerte por la enfermedad. Sin embargo, para los pacientes con una expectativa de vida limitada o en quienes el manejo represente riesgos quirúrgicos inaceptables, la vigilancia/el manejo expectante es una estrategia racional no intervencionista y preservadora de los nefrones que puede ahorrar al paciente los riesgos perioperatorios potencialmente serios de una intervención. Muchas masas renales pequeñas localizadas son relativamente indolentes en el momento de su aparición; y tienen un menor significado clínico en comparación con otras comorbilidades concomitantes en las poblaciones en riesgo.^{7, 136, 276}  En consecuencia, en algunos pacientes, los riesgos agregados de morir a causa de las comorbilidades (por ejemplo, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], o por enfermedad renal crónica) superan al impacto oncológico potencial y al impacto en la sobrevida de una masa renal pequeña localizada. Por tanto, un manejo expectante (observación) con estudios por imágenes seriados es una opción preferida para el manejo inicial de estos pacientes (Figura 6).

La decisión de priorizar la observación cuando el riesgo anticipado de una intervención o los riesgos agregados de morir superan a los beneficios oncológicos potenciales de un tratamiento activo deberán involucrar conjuntamente al médico, al paciente y a la familia. Son importantes las medidas para asegurar que los pacientes y sus seres queridos estén bien informados, a fin de comprometerlos como participantes activos en esta estrategia. Los estudios demuestran una relación entre una buena comunicación entre los pacientes y los médicos y los resultados eventuales de la atención.²⁷¹ Los médicos deberán y posteriormente reorientar a los pacientes en referencia a la AS; y también habrán de considerar tener a la mano recursos tanto impresos como en la Internet para facilitar la educación de los pacientes. Los pacientes, sus familiares y las personas que los atienden deberán ser incluidos en las conversaciones; y se les deberá estimular para mantener buenos registros, observando las mejoras o las reducciones en los síntomas o en las condiciones de salud una vez que se inicie la observación.

Las conversaciones acerca de un curso planeado para la observación deberán darse con la misma profundidad e intensidad de aquellas conversaciones referentes al tratamiento. Los pacientes deberán experimentar un ambiente de apoyo y empoderamiento. El médico deberá compartir los detalles de los resultados de las pruebas y tomarse el tiempo a fin de asegurar que el paciente entienda el contexto dinámico en el cual se está suministrando la información. Para asegurar tal entendimiento, los médicos deberán hablar lentamente, evitar una terminología manifiestamente técnica; y habrán de considerar la entrega de un resumen impreso con los elementos clave de la conversación. También deberá considerarse que el paciente repita verbalmente la información clave, a fin de asegurar que se hayan entendido las metas de una vigilancia activa/manejo expectante.

30. Para los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4 en quienes el análisis del riesgo/beneficio del tratamiento sea equívoco y que prefieran una AS, los médicos deberán repetir los estudios por imágenes en 3-6 meses, a fin de evaluar el intervalo de crecimiento; y podrán considerar la toma de una biopsia de la masa renal para efectuar una estratificación adicional del riesgo. (Opinión de Expertos)

Para los pacientes con masas renales sólidas clínicamente en estadio T1 y masas renales quísticas complejas, la AS parece ser una opción segura y efectiva para pacientes seleccionados que hayan sido informados apropiadamente acerca de los riesgos y beneficios de cada estrategia para el manejo. Para los pacientes en quienes el análisis de riesgo/beneficio del tratamiento sea equívoco y que prefieran una AS, se recomienda hacer un seguimiento diligente a 3-6 meses. Deberá informarse a los pacientes que los riesgos de progresión de metástasis en el corto plazo (mediana, 24-36 meses) son bajos (<3%), pero no son inexistentes.^{77, 79, 273, 274, 277}  El tamaño absoluto del tumor, la complejidad del mismo, una apariencia infiltrativa y el intervalo para el crecimiento en su totalidad pueden predecir la progresión (Tabla 5).^{273, 274}

Si bien la histología puede mejorar la estratificación en cuanto al éxito o el fracaso de la AS, los médicos podrán considerar la toma de una biopsia de una masa renal en los pacientes con un resultado equívoco en el análisis de riesgo/beneficio.¹⁶² Seguir una AS en tales pacientes sin una confirmación en los tejidos les expondrá potencialmente a la generación de ansiedad, asociada con un diagnóstico presuntivo de cáncer. Similarmente, tomar conocimiento de una histopatología de mayor riesgo puede replantear el papel de la AS contra el análisis del riesgo/beneficio del tratamiento. Por favor, referirse a los enunciados N° 12 y 13 de la Guía, los cuales incluyen información pertinente acerca de los procesos, los riesgos y las características del desempeño de la biopsia de una masa renal, así como consideraciones adicionales referentes a la consejería para los pacientes.

31. En los pacientes con masas renales sólidas o con masas renales quísticas complejas de tipo Bosniak 3/4 en quienes los beneficios oncológicos anticipados de una intervención superen los riesgos del tratamiento y los riesgos agregados de muerte, los médicos deberán recomendar un tratamiento activo. En este contexto, podrá apuntarse a una AS con un potencial para una intervención posterior solamente si el paciente entendiera y desee aceptar el riesgo oncológico asociado. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

A pesar de los significativos avances en el manejo sistémico del cáncer renal avanzado, el RCC metastásico con cualquier histología sigue siendo incurable. Pos esta razón, en los pacientes en quienes los beneficios oncológicos de una intervención superen los riesgos del tratamiento y los riesgos adicionales de muerte, los médicos deberán recomendar un abordaje proactivo. Los factores que favorecen una intervención pueden estar relacionados con los pacientes o estar relacionados con el tumor (Tabla 5). Deberá priorizarse para el tratamiento a los pacientes con comorbilidades relativamente leves y con una expectativa de vida >5 años, particularmente cuando la masa renal sea >3 cm y/o demuestre un crecimiento >5 mm/año. En tales contextos, una AS puede poner al paciente en un mayor riesgo para desarrollar progresión local y a distancia; y, en consecuencia, el tratamiento podrá proporcionar una ventaja tanto desde el punto de vista oncológico como en la sobrevida.^{208, 277, 278}  Un tamaño creciente del tumor correlaciona con una mayor incidencia de un grado nuclear más elevado, con una histología menos favorable y con características de ser un tumor localmente avanzado.^{7, 136} Una apariencia infiltrativa en los estudios por imágenes también sugiere un grado nuclear elevado y/o elementos de ser un tumor pobremente diferenciado, tales como los rasgos sarcomatoides.^{136, 209} Tasas de crecimiento que exceden 5 mm/año son indicadoras de tumores oncológicamente activos y se les ha asociado con progresión de los tumores y metástasis.^{273, 274} En estos pacientes, deberá individualizarse la decisión de realizar una biopsia de una masa renal.

 

Tabla 5.          Factores relacionados con el paciente y con el tumor que favorecen una Vigilancia Activa/Conducta Expectante contra una Intervención

 

	Factores relacionados con el paciente	Factores del tumor
En Favor de una Vigilancia Activa/Manejo Expectante	Edad avanzada Expectativa de vida <5 años Varias comorbilidades Riesgo perioperatorio excesivo Pobre estado funcional Función renal marginal El paciente prefiere evitar los riesgos del tratamiento	Tamaño del tumor <3 cm Crecimiento del tumor <5 mm por año No infiltrativo en los estudios por imágenes Baja complejidad Histología favorable (si se tomara una RMB)
En Favor de la Intervención	Edad joven Expectativa de vida >5 años Pocas comorbilidades Riesgo perioperatorio aceptable Buen estado funcional Se anticipa tener una función renal adecuada después de la intervención Preferencia del paciente por el tratamiento	Tamaño del tumor <3 cm Crecimiento del tumor <5 mm por año Infiltrativo en los estudios por imágenes Alta complejidad Histología desfavorable (si se tomara una RMB)

Direcciones para el Futuro

Las vías más promisorias para avanzar en el campo del cáncer renal localizado incluyen a las siguientes (1) estudios clínicos, (2) iniciativas colaborativas en la calidad, (3) nuevos diagnósticos/biomarcadores; y (4) tecnologías y terapias sistémicas mejoradas. Cada una de estas requiere un compromiso absolutamente seguro para una mejora clínica continua y en la investigación científica.

El manejo del cáncer renal localizado es un área en la cual existe una suerte de escasez de estudios clínicos randomizados (RCT, randomized clinical trials). Mejorar la fortaleza de la evidencia requerirá un mayor compromiso en el diseño, la conducción y el financiamiento de los estudios clínicos. Si bien continúa progresando nuestro entendimiento de la naturaleza y el manejo de esta enfermedad, sin un conocimiento y apoyo adecuados, nuestros paradigmas de tratamiento probablemente seguirán siendo más arte que ciencia.

Un complemento adecuado a los RCT es el desarrollo de iniciativas de colaboración para la calidad (CQI, collaborative quality initiatives).²⁷⁹ Dentro de una CQI, los hospitales y los profesionales de salud participantes recolectan, comparten y analizan la información a través de registros clínicos. Los participantes en la CQI diseñan y generan cambios que mejoran los resultados de las áreas complejas y altamente técnicas en la atención. Los registros de las CQI permiten realizar un análisis más contundente de la relación entre los procesos y los resultados que puedan darse con estudios en instituciones aisladas o en forma multi-institucional; particularmente porque los métodos diagnósticos/los biomarcadores más sensibles son complementados por los avances tecnológicos. La búsqueda de avances en el ámbito científico continuará proporcionando un conocimiento fundamental acerca de la base biológica, los riesgos inherentes y la historia natural de las masas renales localizadas, de manera tal que puedan obtenerse compensaciones apropiadas al considerar un manejo óptimo.

Evaluación y Diagnóstico

La masa renal localizada sigue siendo primariamente un diagnóstico radiológico. El campo de la radiómica de los tumores y de las imágenes moleculares promete mejorar nuestra capacidad para discriminar la histología y el grado de los tumores;^{2780, 281} y finalmente la expresión de genes y proteínas, con implicaciones para el pronóstico. Concurrentemente, deberá estudiarse en mayor profundidad el desarrollo de modelos más sofisticados referentes a las características demográficas de los pacientes, tal como se consignan en las historias clínicas electrónicas, tales como la edad, la raza, el índice de masa corporal, las comorbilidades, la exposición al tabaco y otros factores de riesgo, a fin de contextualizar e individualizar las opciones para el manejo. Finalmente, deberán estudiarse los marcadores tumorales detectados en biopsias, sangre u orina a fin de mejorar los modelos para el pronóstico en el RCC. Los esfuerzos iniciales basados en la expresión de genes identificaron múltiples marcadores promisorios que algún día distinguir entre los subtipos de tumores renales malignos y benignos.^{282, 283}  El trabajo reciente a través del Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA, The Cancer Genome Atlas) apuntando a identificar los marcadores genómicos para un RCC a células claras²⁸⁴ , RCC papilar²⁸⁵ y RCC cromófobo²⁸⁶  posee un gran potencial clínico para lograr un diagnóstico más exacto, un mejor pronóstico y una buena vigilancia de las masas renales. La promesa de medir las células tumorales circulantes, o las biopsias del tumor en líquido, para el diagnóstico y la vigilancia en busca de recurrencias, así como para evaluar la respuesta el tratamiento, está a varios años de distancia, pero ello podría transformar substancialmente los modelos de atención.^{287, 288} 

Investigación Referente a la Consejería y en Base a los Resultados

Conforme aparecen los resultados referentes a la variabilidad en los tratamientos que se utilizan en el cáncer renal localizado, el impacto de la interacción individual entre el médico y el paciente se torna más evidente. La calidad de la consejería para el paciente puede mejorarse solamente proporcionando información de gran calidad, particularmente aquella proveniente de estudios randomizados y controlados. Dado nuestro estado actual de conocimiento, la traducción de la información desde los estudios de investigación y de las guías a materiales prácticos para los pacientes no es fácil ni directa. Está en pleno desarrollo la preparación de ayudas orientadoras para la toma de decisiones médicas.^{289, 290}  La aplicación apropiada de la información de los registros a gran escala y de las ciencias de implementación, así como la estandarización de la atención es una iniciativa importante que deberá seguir avanzando. Se necesita con urgencia una mayor calidad de la información, incluyendo una mejor evaluación de la biología del tumor y estudios prospectivos de las opciones para el manejo, a fin de facilitar una consejería más inteligente dirigida a los pacientes.

Manejo

Una limitante mayor de la literatura que sustenta las guías actuales para el manejo del cáncer renal localizado es el nivel relativamente bajo de la evidencia. Deberán priorizarse los estudios prospectivos y comparativos, idealmente randomizados, comparando a la vigilancia activa contra una intervención activa, para que proporcionen información de mejor calidad en referencia a los resultados oncológicos y los referentes a la función renal, así como para determinar las morbilidades relacionadas con el tratamiento o las limitaciones de cada abordaje. Con un mejor reporte y un seguimiento más prolongado, la información observacional multi-institucional fortalecerá la confianza en las recomendaciones, pero no cercanamente a la magnitud que pueden proporcionar los estudios clínicos.

Deberá priorizarse la realización de estudios prospectivos con criterios de valoración significativos que comparen a la TA contra la PN, incorporando una vigilancia estandarizada posterior al tratamiento, tal como lo recomiendan las Guías de la AUA,²⁷² para proporcionar información de mayor calidad acerca de los resultados oncológicos y funcionales de cada modalidad, así como para evaluar las morbilidades relacionadas con el tratamiento. Aun comparaciones multi-institucionales de pacientes con características similares con un seguimiento de 5 años o más serían beneficiosas, dadas las deficiencias actuales en la literatura.

La comparación de las modalidades de tratamiento con extirpación deberá incluir una evaluación prospectiva de la PN contra la RN, poniendo la prioridad en los pacientes con un riñón contralateral normal y sin CKD/albuminuria preexistentes, con la meta de evaluar el impacto del nuevo estado funcional basal en la sobrevida global, la salud cardiovascular y la estabilidad renal subsecuente en una modalidad longitudinal. Idealmente los pacientes con tumores que tengan un mayor potencial oncológico (cT1b/T2) deberán ser la prioridad para tales investigaciones.²⁰⁵ Con respecto a la cirugía preservadora de los nefrones, deberá buscarse mejor información que compare los méritos relativos y las limitaciones de una PN estándar comparada contra la enucleación del tumor, idealmente a través de una evaluación prospectiva que incorpore un mejor reporte, así como una evaluación estándar de los márgenes quirúrgicos.¹⁹⁶

Múltiples métodos sin extirpación que están siendo investigados activamente en el manejo de las masas renales incluyen a los siguientes: terapia con radiación estereotáctica corporal (SBRT, stereotactic body radiation therapy), ultrasonido centrado de alta intensidad (HIFU, high-intensity focused ultrasound), ablación con microondas (MWA, microwave ablation) y una terapia térmica intersticial con láser (LITT, laser interstitial thermal therapy). Estos abordajes difieren en sus mecanismos de acción, en su invasividad, en los resultados reportados y en la experiencia. Deberá abordarse su empleo en una forma sistemática y con cautela; y se les deberá considerar como modelos en investigación en el momento actual. Se ha reportado el uso de la SBRT, también frecuentemente denominada radioterapia ablativa estereotáctica (SABR, stereotactic ablative radiotherapy), en un pequeño número de series. La SBRT involucra protocolos relativamente intensos (24 a 40 Gy) a lo largo de una a cinco fracciones y un elevado grado de precisión espacial, ofreciendo el potencial para ser menos invasiva en comparación con los abordajes quirúrgicos o con los abordajes ablativos convencionales.²⁹¹ A pesar de los resultados alentadores, la evidencia actual es limitada debido a los pequeños números de pacientes, el tiempo corto de seguimiento y los métodos inconsistentes para el reporte de los resultados.²⁹¹ En consecuencia, en el momento actual la SBRT en el manejo de las masas renales localizadas sigue siendo materia de investigación; y deberá ser considerada primariamente para los pacientes que sean médicamente inoperables y que no sean candidatos para los abordajes establecidos de TA. Deberá priorizarse la realización de estudios clínicos de ser ello posible (NCT02138578; NCT02853162, NCT01890590).

Similarmente, el HIFU sigue siendo tema de investigación en el maneo de las masas renales, aunque en la actualidad se le utiliza clínicamente para tratar el cáncer de próstata y los fibromas uterinos.²⁹²  El HIFU se basa en el empleo de una lente o de un transductor focalizado para que suministre ondas de sonido de alta frecuencia hacia los tejidos, típicamente en 1 a 5 MHz. El HIFU podrá administrarse como un medio enteramente no invasivo, similarmente a la litotricia extracorpórea; en consecuencia, minimizando el riesgo de siembra del tumor, extravasación urinaria o hemorragia.²⁹³  Las investigaciones clínicas iniciales han establecido la factibilidad de un HIFU transcutáneo; sin embargo, diferentes regiones de las masas renales se quedan sin tratamiento, dando como resultado una ablación incompleta.^294-297

Similarmente a la RFA, la ablación con microondas (MWA, microwave ablation) suministra energía electromagnética a través de sondas flexibles que son insertadas en la lesión blanco. La produce temperaturas meta (>60° C) más rápidamente en comparación con la RFA; y, en consecuencia, parece tener un significado potencial como una modalidad ablativa.²⁹⁸  La terapia térmica con láser intersticial (LITT, Laser Interstitial Thermal Therapy) utiliza fibras ópticas que son insertadas directamente en el tejido blanco para suministrar una luz láser que es convertida en energía térmica. El tipo más común de láser empleado en la LITT es uno de neodimio: ytrio-aluminio-escarlata (YAG, yttrium-aluminum-garnet).²⁹⁹  Los resultados de las investigaciones clínicas al respecto son limitados debido al número pequeño de pacientes tratados y a un corto seguimiento.^{300, 301}  Dado el número limitado de estudios publicados que hayan involucrado a las modalidades HIFU, MWA y LITT, así como por la falta de un seguimiento a largo plazo, sigue estando pobremente definido el empleo apropiado de estas modalidades en el manejo de las masas renales pequeñas (SRM; small renal masses). Será necesario realizar estudios prospectivos a gran escala para desarrollar y evaluar su empleo óptimo, al igual que sus riesgos y la morbilidad.

 

Resumen          

En conclusión, mejorar el manejo de los tumores renales localizados requerirá un esfuerzo concertado por parte de los médicos para desarrollar evidencia de mayor calidad y facilitar estimaciones más precisas de los riesgos y beneficios relativos de cada abordaje terapéutico.

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