Miriam Dambros. M.D., PhD
Prof. Urologia, Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil

Paulo Palma
Prof. Titular de urologia, UNICAMP, Brasil

Síndrome Genitourinario de la menopausia

La arquitectura del suelo pélvico se deteriora no solo como resultado del trauma de los partos vaginales sino también como resultado del proceso de envejecimiento femenino, con la caída de los estrógenos.
Este cuadro genera una serie de síntomas descriptos como síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM), el cual se asocia a alteraciones físicas de la vulva, vagina y tracto urinaria inferior. El SGUM es un síndrome crónico y afecta hasta el 50 % de las mujeres en la postmenopausia.

Dicho síndrome es causa frecuente de síntomas como urgencia miccional, urge incontinencia, incontinencia urinaria de esfuerzo, dispareunia y sequedad vaginal.

Los objetivos del tratamiento son el fortalecimiento del soporte del suelo pélvico, restauración de la función del mecanismo del esfínter y revitalización del tejido vaginal. Entre las opciones se encuentra la reposición local con estrógenos, fisioterapia pelviana, tratamiento farmacológico, quirúrgico y la aplicación mas recientemente de laser intravaginal.

El láser es especialmente útil en las pacientes que presentan antecedente de cáncer de mama, en las cuales se encuentra contraindicado el uso de estrógenos.

Indicación para el empleo de laser intravaginal en SGUM

El numero de procedimientos con láser para la regeneración de aspectos importantes de la atrofia vulvovaginal y / o SGUM ha ganado mucho terreno en el último tiempo.

Acción de ER-YAG: espesamiento y fortalecimiento de la pared vaginal especialmente pared anterior con mejoría de soporte vesical y uretral debido a la remodelación y síntesis de nuevo tejido de colágeno usando parámetros térmicos, creando una temperatura controlada en el tejido mucoso. Se produce un espesamiento en la mucosa vaginal que normalmente alcanza algunas centenas de micrones, también ocurre un cambio en la lámina propia con aumento de la angiogénesis, colágeno y celularidad de la matriz extracelular. Fig 1

Fig 1 Efecto del LASER em la atrofia de la pared vaginal.

Condiciones térmicas de laser: pulso variable (VSP) , se produce un control de la energía y tiempo ,reduciendo la fuerza y aumentando la duración del pulso.

SMOOTH mode: distribuye el calor aproximadamente a 100 micrones de profundidad en la superficie de la mucosa, obteniendo un efecto térmico controlado (entre 45 y 60 grados) sin
ablación.

Resultados descriptos

Estudio conducido por Gambacciani et al, 2015

• Participaron del estudio mujeres sanas con una media de 60 años y diagnóstico de SGUM
• Las pacientes fueron distribuidas en 2 grupos (1 grupo de 43 pacientes tratadas con láser intravaginal y otro con 1 gr de gel intravaginal de 50ug de estriol 2 veces por
  semana por 3 meses en 19 mujeres )
• Resultados: después de 4 a 12 semanas de tratamiento el resultado (en cuanto a mejoría en dispareunia y urgencia miccional) fueron semejantes entre los dos grupos. entretanto después de 6 meses los resultados solamente permanecieron satisfactorios en el grupo tratado con láser. También hubo una superior mejoría en el grupo de laser en relación al aspecto de la mucosa vaginal.

Estudio conducido por Pardo et al, 2016

• Participaron del estudio 42 mujeres de edad media de 46 años con SGUM siendo su principal síntoma la perdida urinaria.
• El promedio ICIQ-SF antes del tratamiento con láser de 11% (47% moderado y 40% severo)
• Follow -up después de 5 meses, 26 % se tornaron leves, 23% moderados, 12 % severo y 38 % se encontraba sin incontinencia.
• Del 38 % de pacientes curadas: 18 % referían perdidas urinarias leves antes del tratamiento, 37 % moderada y 37 % severa
• Resultado general: 78% de mejoría sin relación con la edad ni partos vaginales.

Componentes musculares y de la fascia

Los elementos músculo-fasciales del periné femenino actúan de forma conjunta. Entretanto, tres músculos y tres ligamentos sirven de base para el funcionamiento ideal de los mecanismos de micción, evacuación y de continencia.La continencia urinaria esta basada en sus elementos de sostén (fig 1)

Fig 1. Los 3 elementos de sostén de la uretra son: la pared vagianal, el ligamento uretrpélvico y los ligamentos pubouretrales.

Papel de tensión vaginal en la micción y la continencia

Durante el reposo en la mujer normal, la pared vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas en forma anterior por los ligamentos pubouretrales, lateralmente por el arco tendíneo de la fascia pélvica y en forma posterior por los ligamentos útero sacros. En esta situación existe tensión de la pared vaginal en tres direcciones: (a) anteriormente, por la contracción del eje pubococcígeo; (b) posteriormente por el plató del elevador del ano e (c) inferiormente, por el músculo longitudinal del ano.
La contracción de eje pubococcígeo contra la cara posterior del pubis determina la tracción superior y anterior de los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en el cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.
Durante la micción, de forma inversa, ocurre el relajamiento del eje pubococcígeo, causando disminución de la tensión aplicada por los ligamentos pubouretrales sobre la vagina y consecuentemente sobre la uretra. Esto permite que la tracción en dirección posterior aplicada por el plató del elevador y por el músculo longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical determine la abertura y la embudización del cuello vesical.

Fig 2 Mecanismo de continencia y micción.

Cuando los elemtos de sosten de la uretra están dañados, ocurre hipermovilidad uretral y esa no es la única causa de incontinencia, pero es la mas frecuente. Desde el punto de vista clínico, el test del hisopo superior a 30 grados es considerado positivo.

El manejo quirúrgico es basado en mejorar los elementos laxos.
Las técnicas clásicas utilizan puntos para plicatura que llevan a la producción del colágeno por cicatrización.
Las técnicas modernas utilizan cintas de polipropileno para crear neoligamentos, produciendo colágeno por reacción de cuerpo extraño.
Por otro lado Laser y radiofrecuencia producen colágeno por lesión térmica.
El racional es que la producción de colágeno en el sitio adecuado restaura la función ligamentária y de la fascia restaurando la función. La cirugía virtual puede demonstrar la lesión del ligamento uretropélvico.

Ese é uno de los postulados de la Teoria Integral Fig 3.

Fig 3 Las setas amarillas muestran donde actúa la energía térmica, indicindo la formación de colágeno en la pared vaginal y en el ligamento uretropélvico.

Los resultados

Los resultados dependen de la selección adecuada de las pacientes.

Un estudio reciente (1) ha demostrado de los mejores resultados son obtenidos en el grupo:

• Joven
• IMC< 23,3
• ICIQ IU<10
• Q-Tip test positivo (rango de edad 44-53 años)

Un estudio prospectivo con 150 mujeres que presentavan incontinencia urinaria al esfuerzo (IUE) y mista (IUM) ha comparado el TVT, TOT Y Laser. Cada grupo con 50 pacientes avaliados con pad test de 1 hora  e el cuestionario ICIQ-SF, OAB SS pre y después de 1 año ha demostrado resultados equivalentes en el grupo IUE, pero superior en el grupo IUM (2).

Conclusiones

• Estudios recientes comproban la eficacia del uso del LASER en grupos selecionados de pacientes sin cirugias previas.
• No se repostan complicaciones significante
• Ho tenemos todavia seguimiento alejado
• Aunque promisório, es todavia investigacional

Referencias

1 Lasers in Surgery and Medicine 50:636–643 (2018)
Baseline ICIQ-UI Score, Body Mass Index, Age, Average Birth Weight, and Perineometry Duration as Promising Predictors of the Short-Term Efficacy of Er:YAG Laser Treatment in Stress Urinary Incontinent Women: A Prospective Cohort Study
Ivan Fistoni_c1,2_ and Nikola Fistoni_c3
1Institute for Women’s Health, Zagreb, Croatia
2University of Rijeka Medical School, Rijeka, Croatia
3Departments of Obstetrics and Gynecology, Merkur University Hospital, Zagreb, Croatia

2 World Journal of Urology
https://doi.org/10.1007/s00345-018-2445-x
ORIGINAL ARTICLE
Comparison between erbium‑doped yttrium aluminum garnet laser
therapy and sling procedures in the treatment of stress and mixed
urinary incontinence
Nobuo Okui1
Received: 30 April 2018 / Accepted

Existen dos modelos principales que intentan explicar el origen y tratamiento del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH); la teoría de la I.C.S. (Sociedad Internacional de Continencia) y la Teoría Integral.

La Teoría Integral considera que los síntomas de SVH, en un grupo predecible de mujeres, son originados fuera de la vejiga, como resultado de una flacidez de la vagina y de sus ligamentos de soporte.

Esa flacidez desencadenaría una cascada de eventos: hay un debilitamiento de los vectores tridimensionales que actúan en la apertura y cierre de los conductos uretral y anal, más allá de mantener tensa la fascia vaginal que da soporte a los receptores de tensión localizados en la base de la vejiga; esos receptores son disparados prematuramente, con menores volúmenes vesicales, con el aumento de los síntomas de urgencia y eventualmente incontinencia urinaria de urgencia Fig. 1.

Fig. 1: El soporte normal de la vejiga permite la apertura de cuello vesical y uretra proximal.

Cuando hay prolapso, el cuello no se abre como debería y hay pérdida del soporte de la base vesical.

Esta teoría también postula que mínimos grados de prolapso pueden causar síntomas intensos de SVH como Urgencia, polaquiuria y nicturia.

El refuerzo del complejo ligamentario cardinal/útero-sacro revertiría esta cascada de eventos, mejorando por lo tanto los síntomas.

Por otro lado, la I.C.S., considera que la causa del SVH está en la vejiga, y así, es la vejiga la que debe ser tratada.

El principal tratamiento del SVH es por lo tanto, no quirúrgico, mediante la utilización de anticolinérgicos. Desafortunadamente, estos medicamentos son mínimamente efectivos a corto plazo. Además, los anticolinérgicos pueden causar efectos adversos severos en un 25-30% de los pacientes, con grandes tasas de interrupción del tratamiento, y están relacionados con demencia a largo plazo. La tasa de éxito de tratamiento con Solifenacina durante cuatro semanas es del 50%.

Con la corrección del complejo ligamentario cardinal/útero-sacro, se reportó hasta un 85% de cura para cada uno de los síntomas de SVH (polaquiuria, urgencia y nicturia). Estos resultados se mantienen durante 48 meses, con falla en aproximadamente el 10% de las pacientes Fig. 2.

Aunque la vejiga hiperactiva sea un síndrome con múltiples etiologías, el manejo quirúrgico es una opción para los casos refractarios.

Recién se empezó a utilizar el LASER y radiofrecuencia para mejora la calidad de la pared vaginal y a lo mejor de la fascia pubocervical que es el soporte de la vejiga.

Es un procedimiento ambulatorio que se realiza una aplicación al mes por 3 meses. Bajo anestesia local. Fig. 3

Fig. 3 El LASER genera calor en el probe. La radiofrecuencia emite calor en las micro agujas.

Mecanismo de acción

Es cierto que esas terapias mejoran el trofismo y la calidad de la pared vaginal, pero hay algunas otras hipótesis:

• Neuroplasticidad:  ¿nuevas sinapsis?
• ¿Alteraciones de los receptores?

Muchas pesquisas están siendo llevadas a cabo en el momento.

Resultados

Estudio prospectivo comparativo del año 2019, con tres grupos de pacientes con vejiga hiperactiva que usaron LASER (VEL), Fesoterodina y Mirabegron, ha demostrado  que el LASER es una alternativa eficiente y segura para el manejo de la vejiga hiperactiva.

Los resultados del cuestionario OAB SS están en la figura 4.

Fig. 4. Resultados después de un año permite considerar el LASER en el manejo de la vejiga hiperactiva.

Referencias

World Journal of Urology
https://doi.org/10.1007/s00345-019-02644-7
ORIGINAL ARTICLE
Efficacy and safety of non‑ablative vaginal erbium:YAG laser treatment as a novel surgical treatment for overactive bladder syndrome: comparison with anticholinergics and β3‑adrenoceptor agonists
Nobuo Okui1

Consideraciones finales sobre la aplicación de laser en la urología femenina

Arunkalaivanan et al 2017, realizara una revisión sistemática bien elaborada de terapia con laser como una modalidad del tratamiento para el alivio de los síntomas genitourinarios. En un total de 165 artículos identificados en su estudio, ningún tratado de ensayo clínico randomizado, ha permitido de esta forma una determinación exacta del grado de recomendación en el nivel de evidencia de este tipo de terapia.
La falta de estudios a largo plazo también limita el conocimiento de los resultados y los potenciales riesgos de las complicaciones a largo plazo.
De esta forma a pesar del numero creciente de literatura que surge sobre este tema, describiendo resultados favorables a corto y mediano plazo, con bajo índices de complicaciones, aun no se puede llegar a conclusiones en relación a la aplicabilidad de los aspectos a largo plazo de dicho tratamiento, necesitando estudios futuros bien diseñados.