J. Caño-Velasco, F. Herranz-Amo, G. Barbas-Bernardos, L. Polanco-Pujol, J. Hernández-Cavieres, E. Lledó-García y C. Hernández-Fernández
Servicio de Urología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Resumen

Introducción y objetivos: No existe evidencia de alto nivel sobre qué tratamiento primario proporciona una ventaja de supervivencia global (SG) y supervivencia cáncer específica(SCE) en cáncer de próstata localizado de alto riesgo (CPAR).
Objetivo: Analizar las diferencias en supervivencia, así como sus factores predictores, en este grupo de pacientes según su tratamiento primario (prostatectomía radical [PR] o radioterapia y bloqueo androgénico [RT + HT]).
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 286 pacientes con CPAR diagnosticados entre 1996-2008, tratados mediante PR (n = 145) o RT + HT (n = 141). La supervivencia se evaluó con el método de Kaplan-Meier. La existencia de diferencias significativas entre las distintas variables se analizó mediante el test de log-rank. Para la identificación de factores de riesgo se utilizó un análisis uni y multivariante mediante regresión de Cox.
Resultados: La mediana de seguimiento fue de 117,5 (IQR 87-158) meses. La SG fue mayor (p = 0,04) en los pacientes con PR, mientras que no existieron diferencias (p = 0,44) en la SCE entre ambos grupos.
El tipo de tratamiento primario no se relacionó con la SG ni SCE. La edad (p=0,002), la aparición durante el seguimiento de un segundo tumor (p = 0,0001) y el estadio cT3a (p = 0,009) se comportaron como variables predictoras independientes de SG. Ninguna de las variables se comportó como variable predictora independiente de SCE, aunque la recidiva bioquímica tras tratamiento de rescate (p = 0,058) y la aparición de un segundo tumor durante el seguimiento presentaron una tendencia importante a la significación estadística, reduciendo este último la mortalidad cáncer específica (hazard ratio 0,16, intervalo de confianza del 95% 0,02-1,18, p = 0,07).
Conclusiones: El tratamiento primario no se relacionó con la SG ni SCE en pacientes con CPAR

COMENTARIO

Son múltiples los estudios que conceden una ventaja tanto en supervivencia cáncer específica (SCE) como en supervivencia global (SG) a aquellos pacientes con CaP localizado de riesgo bajo e intermedio tratados mediante PR en comparación con RT. Sin embargo, apenas existen estudios aleatorizados referentes en pacientes con CaP localizado de «alto riesgo»
El objetivo de este estudio fue analizar las diferencias en SG y SCE, así como sus factores predictores, en pacientes con CaP localizado de alto riesgo según el tratamiento primario aplicado. Encontrandose que la presencia de un segundo tumor , el estadio clanico cT3a y la recidiva bioquímica tras tratamiento de rescate , presentaron una tendencia estadística significativa.
En la búsqueda de el grupo de pacientes con mejores expectativas para el tratamiento quirúrgico y o radioterapia podemos citar el trabajo de Huang y Muscatelli , quienes evalúan la mortalidad específica por cáncer con cirugía versus radiación como terapia primaria para el cáncer de próstata localizado de alto grado en hombres menores de 60 años con Gleason ≥ 8)(estadio TNM N0M0).
De un total de 2,228 hombres. 1,459(65.5%) se sometieron a cirugía inicial y tuvieron un seguimiento medio de 43 meses. 769 (34,5%) se sometieron a radioterapia de haz externo inicial ± Braquiterapia y tuvo una mediana de seguimiento de 44 meses. En el análisis multivariado, el tratamiento inicial con la cirugía se asoció con una mejoría en la mortalidad específica por cáncer de próstata y la mortalidad general en comparación con el tratamiento inicial con radiación (HR 0,37; IC del 95%: 0,19 a 0,74; p = 0,005 y HR 0,41; 95% IC 0,24 – 0,70; p = 0,001 respectivamente) cuando se controla la edad, la puntuación de Gleason de la biopsia, la etapa T y el PSA. Estos datos muestran diferencias significativas de supervivencia en hombres jóvenes tratados inicialmente con cirugía (1).
En el estudio de Prasanna Sooriakumaran, se comparan los resultados de supervivencia de los pacientes tratados con Cirugía o radioterapia en una muestra de 34 515 hombres tratados principalmente con cirugía (n = 21 533) y radioterapia (n = 12 982). Los pacientes se clasificaron por grupo de riesgo (bajo, intermedio, alto y metastásico), edad y puntuación de comorbilidad de Charlson.
La mortalidad por cáncer de próstata se convirtió en una mayor proporción de la mortalidad general a medida que el grupo de riesgo aumentó tanto para la cirugía como para los grupos de radioterapia. Entre los pacientes con cáncer de próstata no metastásico, el coeficiente de riesgo de subdistribución ajustado para la mortalidad por cáncer de próstata favoreció la cirugía (1,76, intervalo de confianza del 95%, 1,49 a 2,08, para radioterapia v prostatectomía), mientras que no hubo diferencia perceptible en el efecto del tratamiento entre los hombres con enfermedad metastásica, Este gran estudio observacional con seguimiento de 15 años sugiere que para la mayoría de los hombres con cáncer de próstata no metastásico, la cirugía conduce a una mejor supervivencia que la radioterapia. Los hombres más jóvenes y aquellos con menos comorbilidad que tienen un cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio o alto pueden tener un mayor beneficio de la cirugía.versus radioterapia de haz externo para el cáncer de próstata de alto grado (2).

Por ultimo en una revisión sistemática de terapias sistémicas y combinaciones terapéuticas con tratamientos locales para el cáncer de próstata localizado de alto riesgo en el que se revisaron  setenta y siete ensayos prospectivos. La combinación de la terapia de privación de andrógenos (TDA) con la radioterapia externa (EBRT) supera a la EBRT sola tanto para la supervivencia general como para la no recaída. El ADT neoadyuvante no mostró una mejoría significativa en comparación con la prostatectomía sola. El papel de la ADT adyuvante después de la prostatectomía en pacientes con enfermedad de alto riesgo aún se discute, con la falta de datos de los ensayos de fase 3 en pacientes pN0.  Los nuevos inhibidores de la ruta de los andrógenos se han probado solo en ensayos de fase temprana además del tratamiento primario. GETUG 12, RTOG 0521 y el subgrupo no metastásico del ensayo STAMPEDE mostraron una mejor supervivencia sin recaída de docetaxel en pacientes tratados con EBRT más ADT, aunque todavía hay datos pendientes de supervivencia sin metástasis a largo plazo. Tanto el ensayo SPCG-12 como el ensayo VACSP # 553 no mostraron mejoría en la supervivencia sin recaída para el docetaxel adyuvante después de la prostatectomía.

En contraste con los beneficios de supervivencia claramente demostrados de ADT adyuvante a largo plazo cuando se usa con EBRT, su papel después de la prostatectomía sigue siendo poco claro, especialmente en pacientes pN0.  Agregar docetaxel a EBRT-ADT mejora la supervivencia sin recaída, Aun con resultados por evaluar en la supervivencia general. Actualmente se están probando nuevos inhibidores de la vía del receptor de andrógenos en el entorno neoadyuvante y adyuvante (3).

El  tratamiento del cancer de próstata de alto riesgo se basa en un abordaje multimodal,   las pautas internacionales para sub-grupos específicos de pacientes recomiendan las terapias sistémicas, combinadas con el tratamiento local para el cáncer de próstata de alto riesgo. sin embargo, para muchos de los escenarios clínicos, sigue siendo un campo de investigación.

Dr Felix Santaella Torres.

Departamento de urología.

Hospital de Especialidades. Unidad Medica de Alta Especialidad

Centro Medico Nacional la Raza.  Instituto Mexicano Del Seguro Social

Ciudad de México.

BIBLIOGRAFIA

1.- Evaluation of Cancer-Specific Mortality with Surgery Versus Radiation as Primary Therapy for Localized High-Grade Prostate Cancer in Men Younger than 60 Years Old .
Hubert Huang , Stefano Muscatelli , Michael Naslund , Shahed N. Badiyan , Adeel Kaiser , Mohummad Minhaj Siddiqui
PII: S0022-5347(18)43599-9
DOI: 10.1016/.juro.2018.07.049
Reference: JURO 15741
To appear in: The Journal of Urology
Accepted Date: 20 July 2018
2.- Comparative effectiveness of radical prostatectomy and radiotherapy in prostate cancer: observational study of mortality outcomes .
Prasanna Sooriakumaran assistant professor and senior clinical researcher , Tommy Nyberg statistician , Olof Akre associate professor , Leif Haendler consultant , Inge Heus statistician, Mats Olsson consultant , Stefan Carlsson consultant , Monique J Roobol associate professor , Gunnar Steineck professor , Peter Wiklund professor

BMJ 2014;348:g1502 doi: 10.1136/bmj.g1502 (Published 27 February 2014)

3.- Systematic Review of Systemic Therapies and Therapeutic Combinations with Local Treatments for High-risk Localized Prostate Cancer
Lorenzo Tosco , Alberto Briganti , Antony Vincent D’amico , James Eastham ,
Mario Eisenberger , Martin Gleave , Karin Haustermans , Christopher J. Logothetis , Fred Saad, Christopher Sweeney , Mary-Ellen Taplin , Karim Fizazi
EUROPEAN UROLOGY 75 (2019) 44–60
available at www.sciencedirect.com
journal homepage: www.europeanurology.com