JOURNAL CLUB DICIEMBRE 2019

Resumen

Objetivo La estenosis de la anastomosis uretrovesical (EAU-V) afecta al 8,4% de pacientes intervenidos de prostatectomía radical retropúbica por cáncer. Nuestro propósito fue estudiar los factores de riesgo de estenosis de cuello vesical asociada a prostatectomía radical por carcinoma prostático en nuestro centro.

Material y Métodos Estudio de casos-controles en una cohorte constituida por 120 pacientes intervenidos por adenocarcinoma prostático entre 2005 y 2012. Realizamos un análisis descriptivo de la muestra y el cálculo de la incidencia de EAU-V, un análisis univariante de los factores asociados mediante la t de Student y la chi cuadrado de Pearson, un análisis del tiempo transcurrido hasta la aparición de estenosis y una predicción del riesgo de EAU-V.

Resultados La incidencia de EAU-V tras prostatectomía radical en nuestro servicio fue del 22,5%. Encontramos mayor riesgo en aquellos pacientes con débito por drenaje Jackson-Pratt (J-P) mayor de 500cc, drenaje J-P retirado después del tercer día, estancia superior a 8 días, hemoglobina postoperatoria baja, PSA preoperatorio bajo, densidad de PSA elevada o que fueron intervenidos por el cirujano 1 o 5. Todas las estenosis se produjeron en los 3 primeros años tras la cirugía. Los pacientes con un débito del drenaje por encima de 500cc y en los que el drenaje se retiró después del tercer día tienen 7,7 y 3,2 veces, respectivamente, más riesgo de padecer una EAU-V.

Conclusiones Nuestra incidencia de EAU-V y sus factores asociados coinciden con los publicados. El modelo predictivo desarrollado tiene utilidad meramente teórica ya que no abarca la totalidad de los factores que pueden influir en la aparición de la estenosis.

Comentario:

La prostatectomía radical ha demostrado major sobrevida cáncer específica que la observación en pacientes con cáncer de próstata localizado, pero también agrega morbilidad como disfunción sexual eréctil, incontinencia urinaria y, menos comúnmente, estenosis de la anastomosis uretrovesical (EAU-V). ¹ La incidencia de la EAU-V ha sido reportada en un 2.7 a 15% en series de cirugías abiertas, siendo la tasa menor en cirugías mínimamente invasivas.^2.3

El artículo titulado: Factores de riesgo de estenosis de cuello vesical asociada a prostatectomía radical por carcinoma prostático – experiencia en un único centro,  publicado en la Revista Colombiana de Urología en su número de Septiembre  presenta los resultados obtenidos, mediante un estudio observacional realizado en un único centro de 120 pacientes sometidos a prostatectomía radical (73 abiertas y 47 laparoscópicas) en función de ocurrencia de EAU-V. Los autores presentan una tasa de EAU-V de 22,5% durante un seguimiento medio de 41 meses. Como factores de riesgo en análisis comparativo dividiendo grupo con EAU-V y sin EAU-V hallan asociación entre estenosis y: tiempo y débito de drenaje postoperatorio, estadía hospitalaria, hemoglobina, hematocrito, cirujano, densidad de PSA y PSA. No hay diferencia en tiempo a EAU-V entre técnica abierta y laparoscópica.

Los resultados del estudio resultan interesantes debiéndose realizar algunas observaciones sobre todo metodológicas que vale la pena mencionar:

1-Diseño del estudio: Los autores consignan al estudio como de casos (EAU-V) y controles (no EAU-V) dentro de una cohorte, cuando en realidad se trata de una cohorte retrospectiva, es decir, se evaluaron a todos los pacientes operados desde 2005 a 2012 y en 2017 se vio retrospectivamente si sufrieron EAU-V durante su seguimiento. Realizar casos y controles hubiera significado aparear 1:1 o 2:1 no EAU-V con EAU-V en base a algunas características de manera tal que su única diferencia fuera la presencia o no de estenosis. El hecho de ser una cohorte hace que, debido al tamaño muestral pequeño (n=120) los análisis múiltiples sean sensibles a sesgos.⁴

2- Definiciones de outcomes y análisis: Se define como objetivo evaluar factores de riesgo, pero en ningún párrafo de resultados se menciona medida de riesgo alguna. Sólo se define un riesgo (no sabemos si es odds ratio, riesgo relativo, hazard ratio) en las conclusiones, pero en ningún apartado de análisis estadístico se define cómo fue calculado o a partir de que test específico. Es muy común que en trabajos publicados se transforme asociación (T test, chi², Mann Whiney u otros tests de comparación simple) en riesgo cuando este último implica medidas homónimas (odds ratio, hazard ratio, riesgo relativo, entre otras) que nos dicen acerca de cuánto un factor aumenta el riesgo de un evento. Si bien los riesgos están incluidos en la mayoría de los paquetes estadísticos modernos (con su IC95%), también se puedan calcular a mano. De todas manerasla manera más habitual de calcularlos es a partir de estudios de regresión (logística, lineal, Cox, etc) sea en forma uni o multivariada. Un modelo de regresión hubiera sido ideal para este estudio, con limitaciones debido al tamaño muestral. Por otra parte los resultados comparativos si bien muestran diferencias entre grupos, nos informan el p valor pero nada sobre los valores (media, porcentaje) que se están comparando, por lo cual es difícil establecer significancia clínica. En pos de reproductibilidad del estudio sería deseable incluir estos datos.

3- Posibilidad de sesgos: Los autores establecen asociación positiva entre tiempo de drenaje y débito del drenaje y EAU-V. Es probable que las dos variables predictoras (así como estadía hospitalaria) estén relacionadas entre sí, pudiendo incurrirse en asociaciones espúreas (sesgos). Es conocido el rol de la fístula urinaria como predictor de EAU-V y las tres variables mencionadas (tiempo, débito e internación) implican fístula urinaria, por lo que seguramente hay colinealidad entre ellas y sería erróneo establecer causalidad de cualquiera de ellas con EAU-V.⁵ Un modelo multivariiante con análisis de colinealidad ayuda a definir mejor que variables resumir e introducir sólo un número limitado de las mismas a fin de mantener coherencia y “parsimonia”. Establecer una asociación con PSA y densidad de PSA, tal cual aclaran los autores en discusión, no aporta asociación clínica.

4- Estimaciones de supervivencia libre de estenosis: Si bien están reflejadas las curvas y se mencionan la cantidad de eventos, la medida correcta a comparar sería la sobrevida estimada libre de estenosis por grupo (Kaplan Meier) y su comparación por log Rank test. No me queda claro si se ha hecho de esta manera según el análisis. Es un buen aporte el hecho de que todas las estenosis hallan ocurrido dentro de los primeros 3 años de seguimiento.

No es sencillo producir un trabajo con tan buen seguimiento de una casuística propia, por lo que felicito a los autores por su esfuerzo, logro y merecida publicación, además de su aporte a la comunidad urológica

Dr. Ignacio P. Tobia.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Oficina de Investigación CAU.