Actas Urol Esp. 2019;43(7):384-388

Consideraciones técnicas en el tratamiento

endoscópico del reflujo vesicoureteral tras reimplante

tipo Cohen

I. Carrillo Arroyo, S. Fuentes Carretero, A. Gómez Fraile, R. Morante Valverde, C. Tordable Ojeda y D. Cabezalí Barbancho.

Introducción: El abanico de indicaciones del tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral (RVU) se abre cada vez más hasta incluir la corrección del reflujo secundario tras cirugía de reimplante ureteral. No obstante, este escenario supone un reto técnico debido a los cambios posquirúrgicos. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento endoscópico del RVU en unidades ureterales con reimplante tipo Cohen, con especial interés en las particularidades técnicas del procedimiento.

Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de casos de RVU secundario tras cirugía de reimplante tratados mediante inyección subureteral. Técnica: Se coloca la aguja perpendicular al trayecto submucoso y se inyecta medial al orificio, formándose un habón en la cara anterior que ocluya el meato.

Resultados: En el periodo comprendido entre 1993 y 2016 se realizaron 21 inyecciones sobre 15 unidades ureterales. La afección ureteral incluía el RVU primario (4), sistema dúplex con RVU al pielón inferior (4), megauréter (3) y ureterocele (2). La edad media de los pacientes fue de 5,7 anos ˜ (rango: 2-12 anos). ˜ El éxito se logró en 10 unidades ureterales (66,67%), disminución del grado de RVU en 4 (26,67%) y persistencia/no resolución en un caso (6,67%).

Discusión: El mecanismo antirreflujo del reimplante depende de optimizar el trayecto submucoso. Este subgrupo de pacientes es pequeno˜ y los estudios son escasos lo que dificulta el acuerdo sobre la técnica más adecuada.

Conclusión: El tratamiento endoscópico del reflujo secundario tras cirugía de reimplante transtrigonal es un procedimiento con cierta particularidad técnica, pero seguro y eficaz que ofrece una alternativa previa a la reintervención quirúrgica.

Comentario

La resolución del reflujo vesico ureteral es uno de los procedimientos de cabecera de la urología pediátrica. Dentro de las alternativas quirúrgicas se cuenta con los tratamientos endoscópicos; en muchos centros, hoy en día, los tratamientos de primera elección para los tratamientos del RVU pediátrico, y los tratamientos quirúrgicos convencionales, como el reimplante con técnica de Cohen, una de las cirugías más realizadas con resultados exitosos superiores al 90% en series internacionales. El fracaso del reimplante es un escenario desafiante requiriendo tratamiento sólo en los pacientes sintomáticos. En estas circunstancias, el artículo titulado “Consideraciones técnicas en el tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral tras reimplante tipo Cohen”, publicado en Actas Urológicas Españolas, presenta los resultados obtenidos en una serie de casos de 13 pacientes en los cuales se trataron 15 unidades renales mediante tratamiento endoscópico de pacientes con persistencia de reflujo tras reimplante tipo Cohen. El objetivo del trabajo es describir la técnica y evaluar éxito definido como resolución de reflujo. En este marco los autores describen la técnica como la inyección endoscópica de sustancias de abultamiento con habon en cara anterior logrando una imagen en cabeza de serpiente, repitiendo el procedimiento en caso de no lograr oclusión de neomeato adecuada. Mediante la técnica descripta se alcanza un éxito en 10 de 15 unidades renales (66,7%), con disminución del grado de reflujo en otras 4 unidades, con fracaso absoluto sólo en una unidad.

Existen algunas consideraciónes con respecto al artículo, algunas de ellas aclaradas por los autores: 1- Variabilidad de resultados: El hecho de haber empleado 3 materiales diferentes hace que los resultados puedan ser no generalizables debido a variabilidad propia del material. Es sabido que diferentes materiales presentan diferentes dosis de aplicación para igual fin de abultamiento y presentan diferentes tasas de migración eventual, lo cual es una limitante con respecto al estudio (^{1, 2, 3}). 2- Criterios de inclusión: Los autores reconocen haber tratado unidades funcionales con RVU grado I en los casos de reflujo bilateral en el marco del tratamiento de la unidad con mayor reflujo. El haber tratado estas unidades con indicación posiblemente forzada puede llevar a un sesgo de sobreestimación de resultados. 3- Descripción de la técnica: La técnica está bien descripta, sin embargo no se aclara dosis empleadas de cada material, así como tampoco dónde se realizaron las inyecciones en los casos en que se empleó una segunda inyección. Tener estos datos es importante para colaborar a la reproductibilidad del artículo para otros centros, más tratándose de patologías poco frecuentes. Por otro lado, 4- Tipo de estudio: Es entendible que, al ser una patología de muy baja prevalencia, sólo se pueda realizar un estudio de serie de casos, el cual no es suficiente para conclusiones de calidad. En estos casos es conveniente plantear estudios multicéntricos que ayuden a sumar más casos y así llegar a la potencia deseada para las conclusiones.

Más allá de lo expuesto el artículo es original, aborda una patología poco frecuente y describe bien la técnica de inyección, con lo cual no cabe más que felicitar a los autores por el esfuerzo e incentivarlos a unir fuerzas con grupos similares para comprender mejor los resultados del tratamiento propuesto.

Mariano Sebastián González

Sección Endourología y Litiasis.

Jefe sección Láser.

Servicio de Urología.

Hospital Italiano de Buenos Aires.

Referencias

1. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: 11 to 17 years of followup. Chertin B, Colhoun E, Velayudham M, Puri P. J Urol. 2002 Mar; 167(3):1443-5; discussion 1445-6.

2. Endoscopic management of vesicoureteral reflux: does it stand the test of time? Chertin B, Puri P. Eur Urol 2002;42:598-606

3. Is availability of endoscopy changing initial management of vesicoureteral reflux? Nelson CP, Copp HL, Lai J, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project. J Urol 2009;182:1152-7.

4. New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: preliminary results in children. Ormaechea M, Ruiz E, Denes E, Gimenez F, Dénes FT, Moldes J, et al. J Urol 2010;183:714-7.

5. Ureteral Obstruction After Endoscopic Treatment of Vesicoureteral Reflux: Does the Type of Injected Bulking Agent Matter? Friedmacher F, Puri P. Current Urology Reports (2019) 20:49

Revisor

Mariano Sebastian González
Jefe Sección Láser.
Sección Endourología y Litiasis.
Servicio de Urología.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Pais : Arentina.