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JOURNAL CLUB DE OCTUBRE 2019

Evaluación de la biopsia de fusión elástica vs. biopsia sistemática para la detección del cáncer de próstata: resultados de un estudio multicéntrico en 1.119 pacientes
M. Oderda, G. Marra, S. Albisinni, E. Altobelli, E. Baco, V. Beatrici, M. Dellabella, J.L. Descotes, D. Eldred-Evans, G. Fasolis, M. Ferriero, G. Fiard, A. Giacobbe, P. Kumar, V. Lacetera, P. Mozer, G. Muto, R. Papalia, A. Peltier, T. Piechaud, T. Pierangeli, G. Simone, J.B. Roche, M. Roupret y P. Gontero
Actas Urol Esp. 2019;43(8):431—438

REVISOR

Dr. Jaime Omar Herrera Cáceres
Uro Oncology Fellow “Princess Margaret Cancer Center. University Health Network. University of Toronto.
País: Canada

Introducción: Sabiendo que la resonancia magnética puede no evidenciar un número considerable de cánceres de próstata clínicamente significativos (10-17%), actualmente se discute sobre la adición de un muestreo sistemático en pacientes sometidos a una biopsia guiada por fusión. 

Material y Métodos: Estudio retrospectivo incluyendo pacientes sometidos a biopsia de fusión (mediana de 3 por lesión) así como muestreo sistemático en el periodo entre 2010 a 2017 en varios centros. Todos los pacientes tenían una lesión sospechosa (PIRADS 3 o mayor). Todas las biopsias incluidas fueron realizadas por urólogos experimentados en la técnica fusión con el sistema Koelis™. El objetivo principal fue comparar ambas técnicas (biopsia por fusión y muestreo sistemático) en términos de detección de cáncer (todos los cánceres) y de cáncer de próstata clínicamente significativo. Se consideró cáncer de próstata clínicamente significativo cualquier cáncer con Gleason >7 o >3 cilindros con Gleason 3.  Igualmente se evaluó factores predictores para la detección de estos cánceres. 

Resultados: Se analizó la información de 1119 pacientes sometidos a biopsia guiada (sistema Koelis™) y muestreo sistemático. Con la biopsia guiada la tasa de detección de cualquier cáncer fue de 48% (33% de cáncer de próstata clínicamente significativo), mientras que el muestreo sistemático mejoró la detección global en un 15% y 12% la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo. En general, la combinación de ambas técnicas detectó cáncer de próstata clínicamente significativo en 45% de los casos. El PIRADS, tacto rectal sospechoso, y el acudir a su primera biopsia son factores que se asociaron a la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo. 

Discusión: Con la evidencia obtenida de estudios como PROMIS y PRECISE se ha dejado en claro el papel de la resonancia magnética en la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo, abriéndose paso en las guías de tratamiento clínico. Describen que de los 2115 pacientes con biopsia guiada, un 30% no fueron muestreados con la técnica sistemática, dejando 1119 pacientes para este análisis. Las características de este estudio representan la práctica clínica diaria en la que los resultados de las imágenes son interpretados por médicos con niveles de experiencia y entrenamiento variables. Con  respecto a los factores asociados a la detección de cáncer de próstata, destacan la diferencia de pacientes “naive” (con mayor riesgo) vs. pacientes con historia de biopsias previas negativas (menor riesgo). 

Conclusión: Las biopsias guiadas con el sistema Koelis™ tienen buen desempeño, y este desempeño mejora cuando se agrega un muestreo sistemático. La clasificación PIRADS y la presencia de un tacto rectal sospechoso son factores que se asocian a la detección de cáncer de próstata. 

COMENTARIO

Es un estudio interesante en el que se selecciona una población heterogénea de pacientes sometidos a biopsia (naive, biopsias negativas previas y vigilancia activa) que fueron sometidos a resonancia magnética, se encontró una lesión y se programaron para biopsia guiada y biopsias sistemáticas en el mismo evento. Se juntó un número importante de pacientes para hacer esta análisis multicéntrico retrospectivo en el que las biopsias fueron realizadas por médicos expertos. 

Se debe mencionar que la naturaleza retrospectiva de los datos limita la información que podemos tener de los pacientes y particularmente de la historia (indicación de la biopsia, intervalo de tiempo desde la biopsia previa, tipo de muestreo en la biopsia previa, tiempo desde que se detectó la lesión sospechosa en resonancia magnética, si la lesión sospechosa fue muestreada con una técnica guiada en la biopsia previa, tipo de resonador utilizado, entre otros). Sin embargo, los autores hicieron un excelente trabajo presentando la información disponible y juntando los datos más relevantes para el presente estudio. Desafortunadamente, en 30% de la biopsias guiadas durante este periodo de tiempo no se realizó un muestreo sistemático formal. La decisión de realizar la biopsia sistemática y la técnica de cómo hacerlo, no fue estandarizada. De igual manera, en la Tabla 1 se menciona que el rango de muestras obtenidas en las biopsias guiadas fue de 1-16. Si bien esto va acorde con la realidad de nuestra práctica diaria, esta falta de estandarización puede repercutir en los resultados. Por último, sería de utilidad saber como fue la secuencia de las muestras, ya que la visibilidad de la próstata se puede ver afectada y dificultar el muestreo sistemático, lo que genera un sesgo en la comparación. Sería interesante saber si los tumores encontrados por el muestreo sistemático corresponden con las regiones de interés mostradas en la resonancia magnética y muestreadas en las biopsias guiadas.  

En el objetivo del estudio se menciona como objetivo primario la comparación de las dos técnicas, guiada vs. sistemática. En la Tabla 2 se presenta la comparación de los tumores detectados con las dos técnicas, pero esta información no forma parte de la discusión ni de las conclusiones del estudio. El número más relevante es la detección de estos tumores al usar las dós técnicas juntas, superando cualquiera de las dos técnicas por separado (45.1%). Esto apoya la recomendación de las guías de tratamiento clínicas EAU en las que se sugiere realizar un muestreo sistemático en pacientes sometidos a biopsias guiadas.En pacientes sin biopsias previas, la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo utilizando ambas técnicas fue de 58%, en comparación con 39% si solo se hubiese realizado la biopsia sistemática. Recordamos que estos son pacientes con al menos una lesión sospechosa, por lo que no se puede extrapolar a todos los pacientes.

Dos de los autores han trabajado como consultores para la empresa Koelis™. En estos casos, es de utilidad especificar como se dio el manejo de la información  y que tanta participación tuvo la empresa (si es que hubo participación por parte de la empresa) en el estudio. 

Como conclusión, aprovecho felicitar a los autores de este artículo por el gran esfuerzo que representa recabar esta información de buena calidad, particularmente de manera multicéntrica.

Jaime Omar Herrera Cáceres

Fellow de Urología Oncológica

Princess Margaret Cancer Centre, University Health Network, University of Toronto