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Disfunción Eréctil: Guía de la AUA

El Panel desea dedicar esta Guía a la memoria de nuestro amigo y colega, Ralph Alterowitz. Siempre estaremos agradecidos a sus contribuciones y a su dedicación en el campo de la salud sexual masculina. El trajo solidaridad y alegría a todos aquellos que tuvieron la suerte de trabajar con él.

El propósito de esta guía es proporcionar una estrategia clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction). Con el empleo del proceso de toma compartida de decisiones como base para la atención, todos los pacientes deberán estar informados acerca de la totalidad de modalidades de tratamiento que no estén contraindicadas, sin importar la invasividad o la irreversibilidad, como tratamientos potenciales de primera línea. Para cada tratamiento, el médico deberá asegurar que el paciente y su pareja tengan un pleno entendimiento de los beneficios y los riesgos/cargas asociados con tal elección.

Dr. Arthur L. Burnett; Dr. Ajay Nehra; Dr. Rodney H. Breau; Dr. Daniel J. Culkin; Martha M. Faraday, PhD; Dr. Lawrence S. Hakim; Dr. Joel Heidelbaugh; Dr. Mohit Khera; Dr. Kevin T. McVary; Dr. Martin M. Miner; Christian J. Nelson, PhD; Dr. Hossein Sadeghi-Nejad; Dr. Allen D. Seftel; y Dr. Alan W. Shindel.

Resumen Ejecutivo: Se conceptualiza al ciclo de respuesta sexual como una serie secuencial de estados psicopatológicos que usualmente ocurren en una progresión ordenada. Estas fases fueron caracterizadas por Masters y Johnson como deseo, excitación, orgasmo y resolución. La disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction) puede ser conceptualizada como un deterioro en la fase de excitación de la respuesta sexual; y se define como una incapacidad consistente o recurrente para alcanzar y/o mantener una erección del pene que sea suficiente para obtener satisfacción sexual, incluyendo un desempeño sexual satisfactorio.1, 2 El Panel considera que una toma de decisiones compartida es la base para el tratamiento y el manejo de la ED, un modelo que se basa en los conceptos de autonomía y respeto por las personas en el encuentro clínico. También es un proceso en el cual el paciente y el médico determinan juntos el mejor curso para la terapia sobre la base de una conversación acerca de los riesgos, los beneficios y el resultado deseado. Utilizando este abordaje, todos los varones deberán estar informados acerca de la totalidad de las opciones para el tratamiento que no estén médicamente contraindicadas para determinar un tratamiento apropiado. Si bien muchos varones podrán elegir comenzar con la opción menos invasiva, el Panel observa que es válido para los varones comenzar con cualquier tipo de tratamiento, sin importar su invasividad o su reversibilidad. Los varones también podrán elegir posponer el tratamiento. En cada escenario, el papel del médico es asegurar que el varón y su pareja tengan un pleno entendimiento de los beneficios y de los riesgos/cargas de las diversas estrategias para el manejo. (Figura 1)

Métodos: Se condujo una revisión sistemática de la literatura utilizando las bases de datos de los sistemas Pubmed, Embase y Cochrane (fechas de búsqueda: 1 de Enero de 1965 hasta el 29 de Julio del 2017), para identificar las publicaciones revisadas por pares que eran relevantes para el diagnóstico y el tratamiento de la ED. La revisión produjo una base de evidencia de 999 artículos después de la aplicación de los criterios de inclusión/exclusión. Se utilizaron estas mediciones para crear los enunciados de la Guía. Cuando existía evidencia suficiente, se asignó a la magnitud de la evidencia para alguna acción clínica en particular una calificación de fortaleza de grado A (evidencia de alta calidad; alta certeza), B (evidencia de calidad moderada; moderada certeza), o C (evidencia de baja calidad; baja certeza). Los enunciados basados en evidencia que señalan a una Recomendación como Contundente, Moderada o Condicional, fueron desarrollados sobre la base del balance entre los beneficios y los riesgos/cargas para los varones y sus parejas. Cuando existió evidencia insuficiente, se proporciona la información como Principios Clínicos y Opiniones de Expertos.

Enunciados de la Guía:

Evaluación y Diagnóstico:

1. Deberá tomarse una historia clínica, historia sexual e historia psicosocial detallada a los varones que presenten síntomas de disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction); se les deberá realizar un examen físico; y deberán pasar por pruebas de laboratorio selectivas. (Principio Clínico)

2. En los varones con disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction), se recomienda el uso de cuestionarios validados para evaluar la severidad de la ED, con el fin de medir la efectividad del tratamiento; y para orientar el manejo futuro. (Opinión de Expertos)

3. Deberá informarse a los varones que la ED es un marcador de riesgo para una enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease) y otras condiciones de salud subyacentes que puedan ameritar evaluación y tratamiento. (Principio Clínico)

4. En los varones con ED, deberán medirse los niveles séricos matutinos totales de testosterona. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

5. En algunos varones con ED, podrá ser necesario realizar pruebas y evaluaciones especializadas para orientar el tratamiento. (Opinión de Expertos)

Tratamiento:

6. En los varones en tratamiento por ED, deberá considerarse referirlos a un profesional de salud mental para promover la adherencia con el tratamiento, reducir la ansiedad en el desempeño; e integrar los tratamientos en una relación sexual. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

7. Los médicos deberán ofrecer consejería a los pacientes con ED que tengan comorbilidades que se sabe afectan negativamente la función eréctil, comunicándoles que las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo hacer cambios en la dieta y una mayor actividad física, mejoran la salud general y pueden mejorar la función eréctil (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

8. Deberá informarse a los varones con ED acerca de las opciones de tratamiento con el uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 5 administrado por la vía oral (PDE5i, phosphodiesterase type 5 inhibitor), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas, a menos que estén contraindicados. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado B)

9. Cuando se prescribe a los varones un medicamento PDE5i administrado por la vía oral para el tratamiento de la ED, se le deberá dar instrucciones apuntando a maximizar el beneficio/la eficacia. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado C)

10. En los varones a quienes se prescriba medicamentos PDE5i, deberán titularse las dosis a fin de proporcionar una eficacia óptima. (Recomendación

Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado B)

11. Deberá informarse a los varones que deseen la preservación de la función eréctil después del tratamiento del cáncer de próstata con una prostatectomía radical (RP, radical prostatectomy) o con radioterapia (RT), de que el uso precoz de los medicamentos PDE5i después del tratamiento no podrá mejorar la función eréctil espontánea y sin asistencia. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

12. Deberá informarse a los varones con ED y deficiencia de testosterona (TD, testosterone deficiency) que estén considerando el tratamiento para la ED con un medicamento PDE5i, que éstos podrán ser más efectivos si se combinan con una terapia con testosterona. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

13. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción de tratamiento consistente en un dispositivo de vacío para la erección (VED, vacuum erection device), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

14. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción de tratamiento con alprostadilo intrauretral (IU), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

15. En los varones con ED que estén considerando el empleo de alprostadilo administrado por la vía IU, deberá realizarse primero una prueba en el consultorio.

(Principio Clínico)

16. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción para el tratamiento con inyecciones intracavernosas (ICI, intracavernosal injections), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

17. En los varones con ED que estén considerando una terapia con ICI, deberá hacerse una prueba con una inyección en el consultorio. (Principio Clínico)

18. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción de tratamiento consistente en la implantación de una prótesis peneana, incluyendo conversar acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado C)

19. Deberá informarse a los varones con ED que hayan decidido someterse a una cirugía de implantación peneana acerca de las expectativas en el postoperatorio.

(Principio Clínico)

20. No deberá realizarse una cirugía de implante de una prótesis peneana en la presencia de alguna infección sistémica, cutánea, o del tracto urinario. (Principio Clínico)

21. Para los varones jóvenes con ED y una oclusión arterial focal pélvica/peneana y sin una enfermedad vascular generalizada documentada o con una disfunción veno-oclusiva, podrá considerarse una reconstrucción arterial peneana. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

22. En los varones con ED, no se recomienda una cirugía venosa peneana. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

23. En los varones con ED, la terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (ESWT, extracorporeal shock wave therapy) deberá considerarse como tema de investigación. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

24. En los varones con ED, la terapia intracavernosa con células madre deberá ser considerada como tema de investigación. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

25. En los varones con ED, la terapia con plasma rico en plaquetas (PRP, platelet-rich plasma) deberá ser considerada como experimental. (Opinión de Expertos)

SECCIÓN 1: PROPÓSITO

Es el propósito de esta Guía proporcionar orientación a los médicos y a los varones que tienen disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction). La guía se centra en cómo reconocer la ED, cómo conducir un proceso diagnóstico válido; y en cómo abordar el tratamiento, con las metas de restaurar la función sexual y mejorar la calidad de vida (QoL, quality of life) del varón y de su pareja, a la vez que se minimizan los eventos adversos (AE, adverse events) y la carga asociada con el diagnóstico y el tratamiento. Las estrategias y los abordajes recomendados en este documento fueron obtenidas a partir de procesos basados en evidencia y en consensos. Existe literatura continuamente en expansión en referencia a la ED; el Panel observa que este documento constituye una estrategia clínica; tiene el propósito de que sea interpretado apreciando un entendimiento dinámico y en continua evolución de las causas de la ED y sus tratamientos. El abordaje más efectivo para algún varón en particular se determina de la mejor manera con él mismo (consultando con su pareja, cuando ello sea aplicable), en colaboración con el médico y tomando plena consideración de la historia, los valores y las metas relevantes para el tratamiento, utilizando un abordaje de toma compartida de decisiones (SDM, shared decision-making). Conforme evolucione y mejore nuestro entendimiento de la ED, las estrategias aquí presentadas serán modificadas, a fin de que mantengan su consistencia con los máximos estándares para el manejo clínico.

SECCIÓN 2: METODOLOGÍA

Revisión sistemática. Se condujo una revisión sistemática para identificar artículos publicados referentes al diagnóstico y tratamiento de la ED. Se realizaron las búsquedas de la literatura en publicaciones en idioma inglés utilizando las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane desde el 1 de Enero de 1965 hasta el 29 de Julio del 2017. Se incorporará la información de los estudios publicados después del punto de corte en la literatura en la siguiente versión de esta Guía. Se excluyó a los estudios preclínicos (por ejemplo, en modelos animales), los comentarios y las editoriales. Los criterios de exclusión adicionales correspondieron a la información que no fue considerada como relevante para la práctica actual (por ejemplo, los reportes acerca de medicaciones que no se encuentran en uso clínico actual, los resultados de modelos de prótesis que ya no están disponibles), los artículos primariamente centrados en una técnica quirúrgica en donde se haya reportado una mínima información o ninguna información acerca de los pacientes o los resultados, aquellos en donde no se hayan reportado resultados o en donde la información referente a los resultados no haya podido ser extraída, o que haya ocurrido un reporte duplicado de resultados que hayan aparecido en otras referencias. Se verificaron las referencias de los artículos de revisión a fin de asegurar la inclusión solamente de información no redundante. La revisión sistemática produjo un total de 999 publicaciones relevantes para la preparación de esta Guía.

Se extrajo la información referente a los tipos de estudios (por ejemplo, revisiones sistemáticas/meta-análisis publicados, estudios randomizados y controlados [RCT, randomized controlled trials, estudios clínicos controlados [CCT, controlled clinical trials], estudios observacionales), los parámetros en el tratamiento (esto es, el tipo de tratamiento, la dosificación, el seguimiento), las características de los pacientes (por ejemplo, la edad, la duración de los síntomas, la severidad de la ED), los resultados (esto es, los efectos en la función eréctil, la calidad de vida [QoL, quality of life]) y los eventos adversos.

Calidad de los Estudios y Determinación de la Fortaleza de la Evidencia. Se evaluó la calidad de las revisiones sistemáticas publicadas utilizando una Herramienta de Medición para Evaluar las Revisiones Sistemáticas (AMSTAR, A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews).1 Los estudios individuales que fueron RCT o CCT fueron evaluados empleando la herramienta del Sistema Cochrane para Determinar el Riesgo de Sesgo (Cochrane Risk of Bias).2 Se determinó la calidad de los estudios caso-control y de los estudios observacionales comparativos utilizando la Escala para la Evaluación de la Calidad de Newcastle-Ottawa (Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale).1004 Como no existe un consenso ampliamente aceptado acerca de la herramienta para la evaluación de la calidad de los estudios observacionales en forma aislada, no se evaluó la calidad de tales investigaciones.

La categorización de la fortaleza de la evidencia es conceptualmente diferente de la calidad de los estudios individuales. La fortaleza de la evidencia se refiere a la evidencia disponible para alguna pregunta particular e incluye no solamente a la calidad de los estudios individuales, sino que también toma en cuenta el diseño del estudio, la consistencia de los hallazgos a lo largo de las investigaciones, la idoneidad de los tamaños de muestra; y la capacidad de poder generalizar las muestras, los contextos y los tratamientos, para los propósitos de la guía. La Asociación Urológica Americana (AUA, American Urological Association) categoriza a la fortaleza de la evidencia como de Grado A (estudios randomizados y controlados [RCT, randomized controlled trials] bien conducidos y altamente generalizables o estudios observacionales excepcionalmente contundentes con hallazgos consistentes), de Grado B (RCT con algunas debilidades en los procedimientos o en la capacidad para generalizar sus hallazgos o estudios observacionales moderadamente contundentes con hallazgos consistentes), o de Grado C (RCT con serias deficiencias en los procedimientos o en su capacidad para generalizar los hallazgos o con tamaños de muestra extremadamente pequeños, o estudios observacionales que son inconsistentes, tienen pequeños tamaños de muestra, o que tienen otros problemas que potencialmente distorsionan la interpretación de los resultados). Por definición, la evidencia de Grado A es aquella en la cual el Panel tiene un alto nivel de certeza, la evidencia de Grado B es aquella en la cual el Panel tiene un nivel moderado de certeza; y la evidencia de Grado C es aquella en la cual el Panel tiene un bajo nivel de certeza.3

Nomenclatura de la AUA: Relacionando el Tipo de Enunciado con la Fortaleza de la Evidencia. El sistema de nomenclatura de la AUA relaciona explícitamente el tipo de enunciado con la fortaleza de la evidencia, su nivel de certeza, la magnitud del beneficio o de los riesgos/cargas y la opinión del Panel con respecto al equilibrio entre los beneficios y los riesgos/cargas (Tabla 1). Las Recomendaciones Contundentes son enunciados o directivas señalando que debe tomarse acción (los beneficios superan a los riesgos/cargas) o que no debe tomarse acción (los riesgos/cargas superan a los beneficios) debido a que un beneficio o un perjuicio neto es substancial. Las Recomendaciones Moderadas son enunciados o directivas señalando que debe tomarse acción (los beneficios superan a los riesgos/cargas) o que no debe tomarse acción (los riesgos/cargas superan a los beneficios) debido a que un beneficio o un daño neto es moderado. Las Recomendaciones Condicionales son enunciados que no son directivas; y que se emplean cuando la evidencia indica que no existe un beneficio o daño neto aparente, o cuando no está claro el balance entre los beneficios y los riesgos/cargas. Los tres tipos de enunciados en su totalidad pueden ser sustentados por evidencia con cualquier grado de fortaleza. Las evidencias con una fortaleza de Grado A que sustentan una Recomendación Contundente o Moderada indican que puede aplicarse el enunciado a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias; y que es improbable que la investigación futura modifique la confianza. Las evidencias con una fortaleza de Grado B como sustento de una Recomendación Contundente o Moderada indican que puede aplicarse el enunciado a la mayor parte de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero que una mejor evidencia podría modificar la confianza. Las evidencias con una fortaleza de Grado C como sustento de una Recomendación Contundente o Moderada indican que puede aplicarse el enunciado a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero que es probable que una mejor evidencia modifique la confianza. Las evidencias con una fortaleza de Grado C se utilizan solamente en raras ocasiones como sustento de una Recomendación Contundente. Las Recomendaciones Condicionales también pueden ser sustentadas por evidencia con cualquier grado de contundencia. Cuando las evidencias son de una contundencia de Grado A, el enunciado indica que los beneficios y riesgos/cargas parecen estar equilibrados, que la mejor acción depende de las circunstancias del paciente; y que es improbable que la investigación futura modifique la confianza. Cuando se utiliza la evidencia con una contundencia de Grado B, los beneficios y los riesgos/cargas parecen estar equilibrados; y la mejor acción a tomarse también depende de las circunstancias de los pacientes individuales; y una mejor evidencia podría modificar la confianza. Cuando se utiliza la evidencia con una contundencia de Grado C, existe incertidumbre con respecto al equilibrio entre los beneficios y los riesgos/cargas, las estrategias alternativas serían igualmente razonables; y es probable que una mejor evidencia modifique la confianza.

Para algunos problemas clínicos, había muy poco o ningún sustento a partir del cual elaborar enunciados basados en evidencia. Cuando aparecieron vacíos en la evidencia, el Panel proporcionó orientación en la forma de Principios Clínicos u Opinión de Expertos, alcanzándose el consenso utilizando una técnica de Delphi modificada si emergían diferencias de opiniones.4 Un Principio Clínico es un enunciado acerca de un componente de la atención clínica en donde existe un amplio acuerdo entre los urólogos u otros médicos, para el cual puede o no puede haber evidencia disponible en la literatura médica. La Opinión de Expertos se refiere a un enunciado, al cual se arribó mediante un consenso del Panel, que está basado en el entrenamiento clínico de sus integrantes, su experiencia, su conocimiento y su entendimiento, para el cual no existe evidencia.

TABLA 1: Nomenclatura de la AUA para Relacionar los Enunciados de acuerdo con el Nivel de Certeza, la Magnitud del Beneficio o el Riesgo/Carga y la Fortaleza de las Evidencias
Fortaleza de la Evidencia A (Alta Certeza) Fortaleza de la Evidencia B (Certeza Moderada) Fortaleza de la Evidencia C (Poca Certeza)
Recomendación Contundente

 

(Beneficio neto o daño substanciales)

Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa)

El beneficio neto (o el daño neto) es substancial

Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias; y es improbable que la investigación futura modifique la confianza

Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa)

El beneficio neto (o el daño neto) es substancial

Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero una mejor evidencia podría modificar la confianza

Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa)

El beneficio neto (o el daño neto) parece ser substancial

Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero es probable que una mejor evidencia modifique la confianza

(raramente se usa para sustentar una Recomendación Contundente)

Recomendación Moderada

 

(Beneficio o daño neto moderados)

Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa)

El beneficio neto (o el daño neto) es moderado

Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias; y es improbable que la investigación futura modifique la confianza

Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa)

El beneficio neto (o el daño neto) es moderado

Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero una mejor evidencia podría modificar la confianza

Beneficios > Riesgos/Cargas (o viceversa)

El beneficio neto (o el daño neto) parece ser moderado

Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero es probable que una mejor evidencia modifique la confianza

Recomendación Condicional

 

(No hay un beneficio neto aparente o un daño neto aparente)

Beneficios = Riesgos/Cargas

La mejor acción depende de las circunstancias del paciente individual

Es improbable que la investigación futura modifique la confianza

Beneficios = Riesgos/Cargas

La mejor acción depende de las circunstancias del paciente individual

Una mejor evidencia podría modificar la confianza

No está claro el balance entre los Beneficios y Riesgos/Cargas

Las estrategias alternativas pueden ser igualmente razonables

Es probable que una mejor evidencia modifique la confianza

Principio Clínico Es un enunciado acerca de un componente de la atención clínica que es ampliamente aceptado por los urólogos o por otros médicos, para el cual puede o no puede haber evidencia en la literatura médica
Opinión de Expertos Es un enunciado, al cual se arribó mediante un consenso del Panel, que está basado en el entrenamiento clínico, la experiencia, el conocimiento y el juicio de los miembros, para el cual no existe evidencia

Proceso. El Panel dedicado a la Disfunción Sexual Masculina (Male Sexual Dysfunction) fue creado en el año 2013 por el Área de Educación e Investigación de la Asociación Urológica Americana (American Urological Association Education and Research, Inc.). El Comité de Guías para la Práctica (PGC, Practice Guidelines Committee) de la AUA seleccionó a los Presidentes Colegiados del Panel, quienes a su vez designaron a los miembros adicionales del Panel, quienes tenían experticia específica en esta área. La AUA condujo un proceso detallado de revisión por pares. El borrador de las Guías fue distribuido a 35 revisores pares. El Panel revisó y discutió todos los comentarios; y revisó el borrador todas las veces que fue necesario. Una vez terminada, la Guía fue enviada para su aprobación al Comité de Guías para la Práctica, al Comité de Ciencia y Calidad (Science and Quality Council) y posteriormente a la Junta Directiva (Board of Directors) de la AUA para su aprobación final. Los fondos para el Panel fueron proporcionados por la AUA; los miembros del Panel no recibieron ninguna remuneración por su trabajo.

 

SECCIÓN 3: ANTECEDENTES

Definición. Se define a la disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction) como la incapacidad de alcanzar y/o mantener una erección del pene que sea suficiente para un desempeño sexual satisfactorio.5 El Panel también respalda la definición de disfunción eréctil emitida por el Cuarto Consenso Internacional en Medicina Sexual (Fourth International Consultation on Sexual Medicine), que señala que la ED es la incapacidad consistente o recurrente para alcanzar y/o mantener una erección del pene que sea suficiente para obtener satisfacción sexual.6

Conceptualización de la ED. La sexualidad es un aspecto particularmente complejo de los seres humanos. La función sexual depende de capacidades intactas a nivel anatómico, fisiológico y en el comportamiento, pero ésta se da en un contexto de múltiples aspectos, incluyendo las creencias y los valores de un varón en referencia a la sexualidad y la masculinidad, en su crianza y aspectos socioculturales, en la relación con su pareja y en la calidad de dicha relación, así como en las creencias y los valores de su pareja en referencia a la actividad sexual. Ningún otro aspecto del funcionamiento de los seres humanos toca tantos componentes de la identidad de un varón ni alcanza este grado de complejidad.

En este complejo contexto humano, el Panel conceptualiza a la ED como la incapacidad de alcanzar y/o mantener una rigidez suficiente del pene como para lograr la satisfacción sexual. El Panel respalda que, al tomar conciencia de esta perspectiva, se comuniquen todos los aspectos del proceso en el cual los médicos apoyen y orienten a los varones y a sus parejas en la evaluación, el diagnóstico y la elección del manejo.

Una amplia evidencia indica que la ED es un marcador de riesgo para la presencia de condiciones médicas subyacentes tratables; las cuales, de quedar sin tratamiento, reducen la calidad y la duración de la vida (por ejemplo, diabetes no diagnosticada, enfermedad cardiovascular).7, 8 Adicionalmente, la ED puede afectar negativamente la salud mental del varón, su relación y su bienestar general. En consecuencia, la presencia de ED proporciona una oportunidad para enfocar potencialmente múltiples temas que afectan la salud general del varón.

Toma Compartida de Decisiones (SDM, shared decision-making). La SDM es la base de la atención centrada en el paciente, aplicando los conceptos de autonomía y respeto por las personas en el encuentro clínico.1005 La SDM es un proceso en el cual la información acerca de la mejor evidencia disponible en cuanto a los procedimientos diagnósticos y los tratamientos es compartida por los médicos y los pacientes. Luego, los pacientes reciben apoyo durante el proceso de toma de decisiones, a fin que expresen sus preferencias y valores que finalmente les lleve a una elección informada, alineada con tales preferencias y valores.9 La SDM se basa en la suposición que señala que es deseable la autodeterminación individual y que la autonomía del paciente tiene su mejor apoyo en una firme relación con un médico informado y comprometido que respete la competencia y la capacidad del paciente para tomar decisiones.9 Para que sea efectivo, este proceso requiere del compromiso tanto del médico como del paciente. El compromiso del médico incluye comunicar con objetividad y claridad en referencia a la condición del paciente y acerca de las opciones disponibles para el diagnóstico y el tratamiento, utilizando lenguaje y conceptos que sean entendibles para el paciente.10, 11 Este compromiso incluye una toma de conciencia en referencia a que el conocimiento en salud varía ampliamente entre los pacientes; y que los pacientes en todos los niveles de conocimiento en salud podrán tener dificultades para aplicar con objetividad la información acerca de los beneficios y los riesgos/cargas de las diversas opciones para el manejo.11 Este compromiso también requiere que el médico sea consciente de que los factores sociales, culturales, religiosos, educacionales y de otra índole son determinantes importantes y válidos para la selección del tratamiento.12, 13 El compromiso de los pacientes incluye su voluntad para absorber la información, formular preguntas y expresar claramente sus preferencias y valores, así como los de su pareja. Este proceso da como resultado compartir la información y la responsabilidad, permitiendo una decisión colaborativa acerca de los planes para el diagnóstico y el tratamiento. Debido a la complejidad de la sexualidad y al impacto de una relación sexual en la vida del varón, el Panel respalda fuertemente que se invite a la pareja del varón para que participe en este proceso siempre que sea posible y clínicamente apropiado.

Tratamiento de la ED.  Si bien los principios que subyacen al tratamiento de la ED son los mismos para todos los varones – restaurar o mejorar la función sexual, mejorar la salud física general y optimizar la calidad de vida y el bienestar para el varón y su pareja – cada varón que llega a la consulta con ED es único en su género. Cada varón trae al encuentro clínico no solamente sus síntomas, sino también su grado de incomodidad; sus condiciones de salud asociadas; las preocupaciones de su pareja y los temas referentes a la calidad de la relación; y su contexto sociocultural, educacional y religioso. Determinar un tratamiento apropiado requiere que el varón, su médico; e idealmente su pareja, recorran todos estos temas con el fin de arribar a una elección de tratamiento que esté en línea con las prioridades y valores del varón y de su pareja. Deberá informarse a los varones acerca de la totalidad de las opciones para el tratamiento que no estén médicamente contraindicadas y se les deberá apoyar en el proceso de toma compartida de decisiones, para determinar el tratamiento apropiado. Si bien muchos varones podrán elegir comenzar con las opciones menos invasivas (por ejemplo, medicaciones administradas por la vía oral), el Panel observa que es válido para los varones comenzar con cualquier tipo de tratamiento, sin importar su invasividad o su reversibilidad. Los varones también podrán elegir adelantar el tratamiento. En cada escenario, el papel del médico es asegurar que el varón y su pareja tengan un pleno entendimiento de los beneficios y los riesgos/cargas de las diversas estrategias para el manejo. Deberá recomendarse fuertemente a todos los varones, sin importar la decisión para tratar la ED, para que se enfoquen todos los problemas médicos subyacentes que puedan contribuir con la ED y que constituyan factores de riesgo independientes para tener una mala salud, una peor calidad de vida y una menor sobrevida.

Epidemiología. Se estima que hasta 30 millones de varones en los Estados Unidos y 150 millones de varones en todo el mundo están afectados por la ED.14, 15 Se encuentran bien reconocidos los factores de riesgo independientes para la ED y la enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease), e incluyen a los siguientes: la edad, el hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, depresión, obesidad y un estilo de vida sedentario.16-19 Existe evidencia abrumadora que señala que el mecanismo subyacente más común para la ED es vascular; y que la CVD y la ED comparten etiologías así como su fisiopatología.20-22 El grado de la ED correlaciona fuertemente con la severidad de la CVD; y estudios recientes sugieren que la ED puede ser considerada como un marcador centinela en los varones con CVD oculta.23, 24 Los síntomas de la ED pueden preceder un evento cardiovascular en hasta unos cinco años.25, 26 Adicionalmente, cuando la ED se presenta en varones más jóvenes, predice un aumento marcado (hasta de 50 veces) en el riesgo para desarrollar eventos cardíacos futuros, sugiriendo que los varones jóvenes con ED en particular se beneficiarían de una búsqueda de factores de riesgo para desarrollar CVD y de las respectivas intervenciones.27 El mayor número de varones con factores de riesgo para desarrollar CVD va en paralelo con el aumento a nivel mundial en la prevalencia de la ED.15, 28-30

Hipertensión. La hipertensión es una condición altamente prevalente, la cual afecta a un 29.1% de los adultos en los Estados Unidos entre los años 2011 y 2012.31 Está frecuentemente asociada con la ED; y a menudo contribuye con su etiología (por ejemplo, las lesiones estenóticas arteriales relacionadas con la hipertensión). Esta condición se encuentra presente en un 38% a un 42% de los varones con ED; y aproximadamente un 35% de los varones con hipertensión tienen algún grado de ED.32-35

Dislipidemia. Los resultados de la Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey) (2003-2006) indican que aproximadamente un 53% de los adultos en los Estados Unidos tienen anormalidades en los lípidos.36 Hasta un 42.4% de los varones con ED también tienen hiperlipidemia.33 Los niveles elevados del colesterol total y del colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad están significativamente correlacionados con una ED moderada a severa.33 Los varones con una función eréctil pobre a muy pobre tuvieron el doble de probabilidades de tener valores elevados de la relación entre colesterol total/colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad en comparación con los varones con una buena y muy buena función eréctil.37

Diabetes mellitus. La ED es una de las complicaciones más comunes de la diabetes mellitus. Dependiendo de la severidad y de la duración de la diabetes, la prevalencia de la ED fluctúa desde un 20% a un 85%.32, 38, 39 Con un incremento proyectado en el número de pacientes con diabetes a 29 millones para el año 2050, también se espera un incremento correspondiente en aquellos con ED. Aproximadamente un 20% de los varones con ED también tuvieron diabetes.33 El Estudio sobre el Envejecimiento de los Varones en Massachusetts (Massachusetts Male Aging Study) reportó una prevalencia de la ED ajustada para la edad en un 28% para los varones con diabetes en comparación con un 10% en los varones sin diabetes (un riesgo aumentado en 3 veces).19 La prevalencia de la ED es mayor en los varones con diabetes que son mayores de 50 años de edad, cerca del doble de lo hallado en varones apareados para la edad y sin diabetes (45.8% contra 24.1%). Adicionalmente, un aumento en el riesgo relativo para desarrollar ED estuvo asociado con una mayor duración de la diabetes.37 Se sabe que la ED ocurre en una edad más temprana en los varones con diabetes en comparación con aquellos que no tienen dicha condición.38 En algunos casos, la ED puede ser una manifestación de una diabetes mellitus previamente no diagnosticada, lo cual subraya la importancia de hacer un tamizaje en los varones con ED en busca de factores de riesgo relacionados con la diabetes.

Otras comorbilidades no cardiovasculares. Otras comorbilidades o factores de riesgo comúnmente asociados con la ED incluyen a las siguientes: depresión, el hábito de fumar, la eyaculación prematura (PE, premature ejaculation), los síntomas del tracto urinario bajo (LUTS, lower urinary tract symptoms) secundarios a una hiperplasia prostática benigna (BPH, benign prostatic hyperplasia) y a otras causas de disfunción miccional, tales como la vejiga hiperactiva. En 3 encuestas realizadas en varones con ED, la depresión fue reportada por un 11% y la PE por aproximadamente un 30% a un 60% de los que respondieron.33 Varios estudios han documentado una fuerte asociación entre los LUTS y la ED. Los LUTS y la BPH, los cuales han sido reportados hasta en un 72% de los varones con ED, son factores de riesgo independientes entre sí y comparten factores de riesgo tanto no cardiovasculares (por ejemplo, la edad, los trastornos mentales) como cardiovasculares (por ejemplo, obesidad, hipertensión, diabetes mellitus).40-43 Estas relaciones subrayan la importancia de evaluar la ED en los varones que se presentan con estas condiciones comunes.

 

SECCIÓN 4: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Abordaje para el Diagnóstico. Se identificó literatura insuficiente como para que constituya una base de evidencia en el diagnóstico de la ED en la práctica clínica. En consecuencia, esta sección está primariamente basada en Principios Clínicos u Opiniones de Expertos. Esta sección tiene como propósito proporcionar a los médicos y a los varones que lleguen a la consulta, un marco de trabajo para determinar si es apropiado un diagnóstico de ED; no tiene como fin reemplazar el juicio y la experticia del médico individual que atiende a algún varón en particular.

1. Deberá tomarse una historia clínica, historia sexual e historia psicosocial detallada a los varones que presenten síntomas de disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction); se les deberá realizar un examen físico; y deberán pasar por pruebas de laboratorio selectivas. (Principio Clínico)

Se conceptualiza al ciclo de la respuesta sexual como una serie secuencial de estados psicopatológicos que usualmente ocurren en una progresión ordenada; estas fases fueron caracterizadas por Masters y Johnson como deseo, excitación, orgasmo y resolución. Puede conceptualizarse a la ED como un deterioro en la fase de excitación de la respuesta sexual; sin embargo, es probable que una afección en la excitación tenga efectos en el interés sexual del varón y en su capacidad para alcanzar un orgasmo.44, 45 Adicionalmente, los varones pueden tener un entendimiento inadecuado del ciclo de respuesta sexual y pueden confundir los cambios en el deseo sexual, en el periodo de orgasmo/refractario (por ejemplo, eyaculación precoz o rápida); y las condiciones tales como la enfermedad de Peyronie (PD, Peyronie’s disease) con la ED. Es importante obtener información referente a una reducción o ausencia de la libido, dado que un tratamiento exitoso de la ED no se enfocará en este problema; y podrá continuar generando frustración y ansiedad para el varón y su pareja. Por estas razones, es necesario preguntar en una forma bien pensada, detallada y con compasión acerca de las preocupaciones referentes a la esfera sexual. Dado que muchos varones se sienten incómodos al tocar el tema de sus preocupaciones sexuales con un médico, es crítico que el médico comience con el interrogatorio.46, 47

Cuando la preocupación con la cual llega el varón es la ED, deberá realizarse una evaluación detallada y un examen físico dirigido. Puede ser difícil efectuar una evaluación detallada de las preocupaciones en la esfera sexual en un contexto clínico en donde la molestia principal no es la ED; sin embargo, hacer preguntas básicas acerca de la salud sexual deberá ser un estándar en la atención en cualquier encuentro en el cual se converse acerca de las condiciones o se contemple hacer intervenciones que puedan tener influencia en la vida sexual de un varón.

Historia médica, sexual y psicosocial. La etiología de la ED a menudo es multifactorial. Los factores por considerar en una historia médica general cuando un varón se presenta con ED incluyen a los siguientes: la edad, las condiciones médicas y psicológicas de comorbilidad, cirugías previas, medicaciones, historia familiar de enfermedad vascular y el uso de substancias. Los factores de riesgo comunes para la ED incluyen a las siguientes: enfermedad vascular, uso de tabaco, enfermedades neurológicas, endocrinopatías, efectos colaterales relacionados con medicamentos y problemas psicosociales. Los problemas vasculares son particularmente importantes, debido a que, en algunos casos, éstos pueden mejorar con intervenciones en el estilo de vida, tales como cambios en la dieta, perder peso y aumentar la actividad física (ver el Enunciado N° 7 en la Guía).

Las preguntas clave referentes a la ED incluyen identificar la aparición de los síntomas, la severidad de los mismos, el grado de molestia que generan, la especificación acerca de si el problema involucra alcanzar y/o mantener una erección, factores situacionales (por ejemplo, solamente cuando es con una pareja, solamente con parejas específicas), la presencia de erecciones nocturnas y/o matutinas, la presencia de erecciones masturbatorias; y el uso previo de una terapia erectogénica.47 La presencia de erecciones nocturnas y/o matutinas sugiere (pero no confirma) un componente psicógeno de los síntomas de ED que pudieran beneficiarse con una investigación en mayor detalle. Información importante adicional incluye si los síntomas se han mantenido estables o si son progresivos; un empeoramiento de los síntomas puede sugerir la presencia de comorbilidades subyacentes progresivas, particularmente las comorbilidades cardiovasculares, las cuales se requiere enfocar en una manera definitiva. La categorización de la severidad de la ED involucra integrar los hallazgos de la historia y el examen físico, las respuestas al contenido de los cuestionarios y cualquier otra prueba diagnóstica que se haya realizado.

Es importante distinguir a la ED de la eyaculación prematura (PE, premature ejaculation) o de la eyaculación precoz, la cual se define como la eyaculación antes o poco después de la penetración del pene,48 lo cual lleva a una subsecuente pérdida de la erección debido a la fase de resolución; y desde el periodo refractario, un intervalo después de la eyaculación/orgasmo en el cual el pene lo logra una erección y que tiende a incrementarse en su duración conforme aumenta la edad del varón. También se requiere tener información acerca de los cambios en la libido, el orgasmo y la morfología del pene (por ejemplo, la posible presencia de la PD). Deberá determinarse el momento de aparición de los síntomas específicos en relación con la aparición de la ED, puesto que estos síntomas pueden ser las causas primarias de la ED o los efectos secundarios de la condición de ED.

La(s) pareja(s) sexual(es) del varón juega(n) un papel clave para determinar la idoneidad y la eficacia de cualquier intervención.12, 47 La situación clínica ideal es aquella en la cual las evaluaciones y las conversaciones referentes al tratamiento incluyan a la pareja. Si el varón tiene una pareja, entonces deberán evaluarse los puntos de vista de ella en referencia a la ED; y deberá valorarse el tratamiento, siempre que sea posible. Los detalles adicionales, tales como el género de la pareja, la duración de la relación, los problemas interpersonales/de la relación que estén activos o que no hayan sido resueltos, los puntos de vista de la pareja en referencia a la sexualidad, así como los problemas de salud/sexuales de la pareja, son útiles para apoyar al varón en la evaluación de la ED y para seleccionar una estrategia de manejo apropiada.

Examen físico. Deberán evaluarse los signos vitales, incluyendo al pulso y la presión arterial en reposo. La obesidad es un indicador clave para el riesgo de desarrollo de la ED.49 Deberá considerarse evaluar la circunferencia de la cintura.50 El índice de masa corporal (BMI, body mass index) es una alternativa, pero tiene menor especificidad para la adiposidad central, la cual es un indicador más contundente para la presencia de alguna enfermedad cardiovascular subyacente. El examen físico general deberá incluir una evaluación de signos de deficiencia de testosterona (TD, testosterone deficiency) (por ejemplo, ginecomastia, vello facial/púbico/axilar poco desarrollado). El examen genital deberá incluir una evaluación de la presencia de lesiones en la piel del pene y la localización/configuración del meato uretral. Si el varón estuviera considerando la implantación de una prótesis peneana o una intervención quirúrgica, entonces la documentación de una menor longitud del pene en un estado de flaccidez (una aproximación de la longitud en la erección) puede ser información útil para orientar las expectativas en cuanto a los resultados.

El examen del pene en busca de deformidades ocultas o de lesiones en placa deberá hacerse sosteniendo al mismo y palpándolo desde el hueso púbico hasta el surco coronal.51 No deberá tomarse a la presencia/ausencia de una placa palpable como evidencia definitiva de una deformidad peneana clínicamente relevante, tal como la PD. Si se sospechara la presencia de PD, entonces deberán llevarse a cabo procedimientos diagnósticos (por ejemplo, una prueba de inyección intracavernosa de alprostadilo [ICI, intracavernous injection]; ver la Guía de la AUA referente a la Enfermedad de Peyronie). Puede evaluarse la consistencia general del tejido peneano. El examen del escroto podrá incluir una evaluación general de la piel del mismo y la palpación de los testículos apuntando a determinar su tamaño, consistencia y localización. No se requiere realizar un examen de tacto rectal (DRE, digital rectal examination) para la evaluación de la ED; sin embargo, la hiperplasia benigna de próstata (BPH, benign prostate hyperplasia) es una condición comórbida común en los varones con ED y puede ameritar su evaluación y tratamiento. Como la BPH/síntomas del tracto urinario bajo (LUTS, lower urinary tract symptoms) son comorbilidades comunes y se detectan al mismo tiempo que la ED, deberá considerarse una evaluación y una terapia apropiada para estas condiciones. En busca de una descripción detallada de la BPH/LUTS; por favor, vea la Guía de la AUA referente a estos temas. El DRE también podrá permitir una evaluación del reflejo bulbocavernoso, lo cual proporciona información acerca de la integridad neural de la pelvis. Sin embargo, la ausencia del reflejo bulbocavernoso no es en sí diagnóstica; puesto que dicho reflejo está ausente hasta en un 30% de los pacientes normales.51 Deberá considerarse un DRE para los varones con TD que puedan proceder posteriormente con una terapia con testosterona.

Pruebas de laboratorio seleccionadas. Con la posible excepción de los niveles séricos de testosterona, glucosa/hemoglobina A1c; y, en algunos casos, los lípidos séricos, ningún estudio de rutina realizado en el suero tiene probabilidad de alterar el manejo de la ED. Sin embargo, los estudios en el suero son un componente importante de la evaluación, debido a que pueden proporcionar información acerca de la etiología de la ED y revelar la presencia de condiciones adicionales que requieran tratamiento. Los estudios básicos apropiados que el médico tratante pueda solicitar en algunos varones, si no estuvieran disponibles resultados recientes de pruebas de laboratorio incluyen a los siguientes: nitrógeno ureico (BUN, blood urea nitrogen)/creatinina, lípidos en ayunas, glucosa o hemoglobina A1c en ayunas; y testosterona en horas de la mañana (ver el Enunciado N° 4 en la Guía). Los estudios de la función tiroidea (por ejemplo, la hormona estimulante del tiroides, T4 libre) y el antígeno prostático específico (PSA, prostate specific antigen) pueden ser apropiados para algunos varones con ED. Si se detectaran niveles séricos elevados del PSA durante la evaluación de la ED, entonces deberá ofrecerse una consejería apropiada; por favor, ver la Guía de la AUA en referencia a la detección precoz del cáncer de próstata en busca de más información.1006

La importancia de los factores psicológicos. Los factores psicológicos (por ejemplo, depresión, ansiedad, conflictos en las relaciones), así como los problemas psicosexuales, pueden ser factores contributorios primarios o secundarios para la ED.52, 53 Los varones pueden no apreciar que la depresión, la ansiedad, el estrés y los conflictos en las relaciones pueden interferir con los procesos fisiológicos necesarios para la función eréctil. Una conversación en profundidad de estos problemas con los varones y sus parejas es un componente clave de la educación para los pacientes y puede promover la aceptación de incorporar a un experto en salud mental/sexualidad en el plan de tratamiento. Involucrar a un experto en salud mental con el conocimiento y la experiencia para enfocar los temas referentes a la sexualidad con los varones y con sus parejas puede beneficiar a la mayoría de los pacientes (ver el Enunciado N° 6 en la Guía); y ello deberá considerarse fuertemente cuando los problemas no resueltos parezcan estar afectando a la relación sexual.54-56 En las situaciones en la cuales sea probable que se desarrolle una ED de presentación súbita o severa (por ejemplo, en los varones en quienes se considera una terapia definitiva para cánceres en la pelvis), o en aquellos casos con problemas psicosociales complejos (por ejemplo, historia de traumas sexuales, disfunción sexual prolongada/de por vida), es crítica la inclusión precoz de una experticia psicosexual en el equipo de tratamiento, para el desarrollo de un plan de tratamiento efectivo y que sea factible.

2. En los varones con disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction), se recomienda el uso de cuestionarios validados para evaluar la severidad de la ED, con el fin de medir la efectividad del tratamiento; y para orientar el manejo futuro. (Opinión de Expertos)

Los cuestionarios validados cuantifican la severidad y las consecuencias de la ED (por ejemplo, molestia, satisfacción sexual, impacto en la relación). Estos instrumentos, o la incorporación de sus contenidos como parte de la historia y de las entrevistas en el seguimiento, son útiles para medir la efectividad del tratamiento y para ajustar los planes para el manejo sobre la base de los resultados a lo largo del tiempo. Pueden utilizarse para medir la función eréctil sin asistencia en comparación con la función eréctil con el tratamiento o con los diversos tratamientos (por ejemplo, con dosis diferentes de las medicaciones). Los cuestionarios también pueden proporcionar una oportunidad para iniciar una conversación acerca de la ED cuando los problemas sexuales no sean el motivo de presentarse a la consulta. Observar que los cuestionarios no generarán un puntaje válido para el varón que no sea sexualmente activo. En algunos contextos, un cuestionario validado en una versión abreviada será lo más apropiado; ejemplos de ello incluyen al Puntaje para la Dureza de la Erección (EHS, Erection Hardness Score)57 y el Inventario para la Salud Sexual de los Varones (SHIM, Sexual Health Inventory for Men).58 El EHS es un instrumento con un solo rubro que le solicita a los varones que califiquen la dureza de la erección en una escala que va desde 0 (el pene no se agranda) hasta 4 (el pene está completamente duro y plenamente rígido). El instrumento SHIM está constituido por cinco preguntas con puntajes de 1 al 5; puntajes totales en 22-25 se interpretan como ausencia de ED; 17-21 como ED leve, 12-16 como ED leve a moderada, 8-11 como ED moderada; y 5-7 como ED severa.

Para las consultas en especialidades cuando la ED es el problema motivo de la visita, un instrumento más detallado, tal como es el formato completo del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF, International Index of Erectile Function) podrá ser más útil.59, 60

Las encuestas con múltiples componentes (por ejemplo, el IIEF) permiten hacer una evaluación breve pero atinada de la función sexual en los varones. El instrumento IIEF consiste en 15 preguntas que cuantifican 5 dominios (deseo sexual, función eréctil, satisfacción con el coito, función eyaculatoria/orgásmica, satisfacción sexual global). El dominio de la función eréctil (EF, erectile function) cuantifica la severidad de la ED en una escala de 5-30; puntajes en 26-30 son consistentes con una función eréctil normal, valores en 18-25 son consistentes con una ED leve, puntajes en 11-17 son consistentes con una ED moderada; y valores ≤10 son consistentes con una ED severa.60 Observar que el instrumento SHIM a veces es descrito como el IIEF-5, debido a que utiliza cinco de las seis preguntas que están incluidas en la subescala de función eréctil en el IIEF, pero la interpretación de los rangos de los puntajes es diferente. Los médicos deberán ser conscientes de que los grados clínicamente significativos de mejora en la función eréctil dependen de la severidad inicial de los síntomas, siendo necesarias mayores mejoras para obtener resultados satisfactorios en los varones que tienen síntomas más severos de inicio.61 El Cuestionario sobre la Salud Sexual de los Varones (Male Sexual Health Questionnaire) también proporciona una evaluación en mayor profundidad de la función sexual.62 Dicho instrumento posee 25 preguntas que constituyen subescalas para los rubros Erección, Eyaculación y Satisfacción. También está disponible una versión de cuatro preguntas para la subescala de Eyaculación, apuntando a medir la disfunción eyaculatoria.63

3. Deberá informarse a los varones que la ED es un marcador de riesgo para una enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease) y otras condiciones de salud subyacentes que puedan ameritar evaluación y tratamiento. (Principio Clínico)

Los marcadores de riesgo son atributos que predicen una mayor probabilidad de la presencia de alguna condición patológica, pero que no son parte de la vía causal. La ED es un marcador de riesgo para la CVD sistémica.25, 26, 64 La relación entre la ED y una CVD clínicamente evidente fue planteada originalmente sobre la base de un modelo clínico de factores de riesgo compartidos (incluyendo a la hipertensión, el hábito de fumar y la diabetes) y a una presumible superposición de los mecanismos fisiopatológicos que incluyen a la inflamación, la disfunción endotelial y la aterosclerosis.65 A principios de los años 2000, los estudios longitudinales desarrollados acerca de la CVD y la ED sugirieron una relación de dos vías, de manera tal que los pacientes con CVD presentan una mayor probabilidad de tener ED; y que los pacientes con ED tienen una mayor probabilidad para desarrollar CVD en el futuro, aun cuando se hagan los ajustes para los factores de riesgo compartidos.28, 66-68 La Conferencia de Consenso de Princeton (Princeton Consensus Conference), una reunión de diversas especialidades que se centró en la preservación de la función cardíaca y optimizar la salud sexual, identificó a la ED como un marcador de riesgo substancial e independiente para el desarrollo de CVD.69 Los resultados del Estudio sobre la Prevención del Cáncer de Próstata (Prostate Cancer Prevention Trial) indicaron que la presencia de ED era un predictor contundente de eventos cardíacos futuros, al igual que el hábito de fumar o una historia familiar de infarto miocárdico.66 Más recientemente, el grupo QRISK incorporó a la ED como un factor de riesgo independiente en su modelo actualizado para el riesgo cardiovascular a 10 años, con la presencia de la ED confiriendo un riesgo 25% mayor en los varones promedio en una edad mediana.70

El diagnóstico de la ED proporciona una oportunidad clave para conversar y enfocarse en el riesgo cardiovascular. El médico deberá comunicar este mayor riesgo al varón con ED, a su pareja, y a otros médicos relevantes (por ejemplo, al médico de atención primaria), de manera tal que se puedan discutir e implementar las referencias y las intervenciones apropiadas. El diagnóstico de la ED, junto con su interferencia asociada en la vida sexual, podrá motivar una reevaluación de las opciones en el estilo de vida y crear la motivación para hacer cambios en el comportamiento que finalmente puedan disminuir los riesgos vasculares futuros y mejorar la función eréctil.16

Como la enfermedad vascular y la ED frecuentemente coexisten, deberán considerarse los posibles riesgos cardíacos de la actividad sexual. Se ha asociado a la actividad sexual con un mayor riesgo para el desarrollo de eventos cardíacos, si bien el riesgo absoluto es pequeño, particularmente en los varones que se involucran con regularidad en otras actividades físicas.71  Si hubiera incertidumbre acerca de la tolerancia al ejercicio de un varón y su idoneidad para realizar actividad sexual, entonces se le deberá referir para una evaluación profunda de la reserva cardíaca, por un cardiólogo.

Los criterios Princeton III proporcionan orientación con respecto a cuándo se amerita realizar una evaluación cardíaca antes de tratar la ED, al calificar a los pacientes como de bajo riesgo, riesgo intermedio o alto riesgo.69 Los pacientes de bajo riesgo podrán ser tratados por la ED sin que se realice una evaluación cardiovascular adicional. Los pacientes de bajo riesgo también incluyen a los varones con enfermedad cardíaca diagnosticada que están en capacidad de hacer ejercicio con ausencia de síntomas cardíacos o con mínimos síntomas cardíacos. Los pacientes de bajo riesgo también incluyen a los varones con enfermedad cardíaca diagnosticada que han sido exitosamente sometidos a procedimientos de revascularización (por ejemplo, implantes [stents] en las arterias coronarias, injerto de un bypass coronario), los varones asintomáticos con hipertensión, los varones con insuficiencia cardíaca de grado bajo (por ejemplo, insuficiencia cardíaca de los tipos I y II según la Asociación Cardiológica de Nueva York [NYHA, New York Heart Association Class I and II]) y los varones con enfermedad valvular cardíaca leve. Todos los varones restantes con condiciones cardiovasculares requieren pasar por una consulta de cardiología y ser sometidos a una evaluación cardíaca adicional.

4. En los varones con ED, deberán medirse los niveles séricos matutinos totales de testosterona. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Deberán medirse los niveles de testosterona total en todos los varones con ED para determinar si estuviera presente una deficiencia de testosterona (TD, testosterone deficiency), definida como testosterona total <300 ng/dL, con la presencia de síntomas y signos. En el Estudio Europeo sobre el Envejecimiento de los Varones (European Male Aging Study) los síntomas consistentes en erecciones matutinas débiles, poco deseo sexual, ED, incapacidad de realizar actividad vigorosa, depresión y fatiga, estuvieron significativamente asociados con los niveles de testosterona. Los tres síntomas sexuales tuvieron una relación inversa con los niveles de testosterona, de manera tal que tanto más bajos tales valores, tanto más síntomas sexuales fueron reportados.72 Los varones que son diagnosticados con deficiencia de testosterona deberán ser evaluados y recibir consejería de acuerdo con la Guía de la AUA para la Evaluación y Manejo de la Deficiencia de Testosterona (AUA Guideline on The Evaluation and Management of Testosterone Deficiency).1007

Los niveles circulantes de testosterona varían sustancialmente en los varones saludables; y son influidos por fluctuaciones episódicas y diurnas, por variaciones diarias y estacionales, por la presencia de enfermedad aguda y crónica, así como por el uso de medicaciones.73 Estos factores pueden explicar la variabilidad intraindividual de aproximadamente un 10% en las muestras tomadas de la misma persona a la misma hora del día con uno a tres días de diferencia o con tres meses de diferencia.73 Las variaciones di runas también son substanciales. Los niveles en altas horas de la tarde pueden ser aproximadamente un 20% menores con respecto a los valores matutinos en los varones jóvenes, pero la diferencia puede ser tan grande como de un 50%, con una diferencia mucho menor en los varones de menor edad.74, 75 En consecuencia, idealmente, deberán obtenerse las muestras en horas de la mañana.75

Deberán obtenerse por lo menos dos mediciones de los niveles séricos de testosterona total antes de hacer un diagnóstico de TD. Si los valores fueran similares y <300 ng/dL, entonces podrá diagnosticarse al paciente con TD. Si los valores fueran discrepantes, entonces podrá obtenerse una tercera muestra de acuerdo con el criterio del médico. Ni deberán medirse los niveles de testosterona en los varones durante una enfermedad aguda, lo cual puede dar como resultado valores artificialmente bajos.76 Otras condiciones, tales como las enfermedades crónicas y el uso de ciertos medicamentos (por ejemplo, los opioides),77 también pueden alterar los valores de la testosterona. Los médicos deberán ser conscientes de que puede existir una variabilidad substancial en los valores de acuerdo con los tipos de pruebas; y que los laboratorios típicamente tienen definiciones diferentes del “rango normal.” Por favor, ver la Guía de la AUA acerca de este tópico en busca de una orientación más detallada.1007

Fortaleza de la evidencia. La mayoría de los estudios que documentaron el rango de los valores de testosterona en los varones fueron observacionales y muchos no se centraron en los valores de la testosterona como resultado primario.

5. En algunos varones con ED, podrá ser necesario realizar pruebas y evaluaciones especializadas para orientar el tratamiento. (Opinión de Expertos)

Para algunos varones con ED, por lo general en aquellos que presentan historias complejas, podrá ser necesario realizar pruebas especializadas y una evaluación en mayor detalle. Las situaciones que podrán requerir tal evaluación incluyen a los varones con ED con las siguientes condiciones 1) ser jóvenes, 2) que tengan una fuerte historia familiar de enfermedad cardíaca, 3) que tengan una historia de haber sufrido traumatismos en la pelvis, 4) que hayan fallado con terapias previas para la ED, 5) que tengan una fuerte probabilidad de una etiología psicogénica primaria, 6) que tengan concomitantemente la enfermedad de Peyronie; y que hayan tenido ED de por vida.

Las pruebas especializadas deberán tomarse solamente si los hallazgos fueran a afectar el manejo. Las pruebas deberán ser tomadas por un examinador especializado que esté familiarizado con la interpretación de los resultados. Para minimizar la carga, deberá establecerse a priori cómo será interpretado y utilizado un resultado dado (por ejemplo, para influir en la selección del manejo, para determinar la necesidad de que el paciente sea referido a un especialista).

Pruebas para la Tumescencia y Rigidez Nocturnas del Pene. Las pruebas para evaluar la tumescencia nocturna del pene involucran la colocación de dos extensómetros (strain gauges) en el tallo del pene para medir la rigidez de su radio durante las horas del sueño. Se utiliza el dispositivo a lo largo de varias noches de sueño para cuantificar el número, la rigidez y la duración de las erecciones nocturnas.78, 79 Esta prueba ha sido históricamente empleada para diferenciar las etiologías psicogénicas de las orgánicas en la ED, con la suposición de que los varones con ED psicogénica tendrían preservación de las erecciones peneanas nocturnas. Sin embargo, la prueba es propensa a tener resultados falsos negativos y puede ser menos útil en los varones que tienen alteraciones en su patrón de sueño.

Pruebas en el consultorio. La prueba con la inyección intracavernosa de alprostadilo (ICI, intracavernous injection) evalúa la función veno-oclusiva del pene. En la prueba con la ICI, se inyecta un agente erectogénico (por ejemplo, prostaglandina E1, papaverina, y/o fentolamina) en los cuerpos cavernosos del pene.80, 81 Se evalúa la función eréctil entre 5-10 minutos después de la inyección; y típicamente después de una estimulación sexual (por ejemplo, masturbación, exposición a estimulación sexual audiovisual). Para algunos varones, el tono simpático y la ansiedad involucrada con una inyección en el pene realizada en el consultorio puede superar la actividad del agente inyectado, llevando a un diagnóstico falso positivo de ED.82, 83 En tales casos, se recomienda repetir la prueba.84 Adicionalmente a proporcionar información acerca del estado vascular del pene, la prueba para evaluar la función eréctil en el consultorio puede ser útil para determinar la presencia de deformidades peneanas, tales como la PD (ver la Guía de la AUA: Enfermedad de Peyronie [PD, Peyronie’s Disease]).

Podrá combinarse un estudio de ultrasonido dúplex del pene (DUS, penile duplex ultrasound) con la ICI para producir una evaluación más detallada y cuantitativa de la respuesta vascular del pene, incluyendo a la insuficiencia arterial.80 El DUS también permite la observación de placas y/o fibrosis de la túnica y de los cuerpos cavernosos. El DUS es un procedimiento con diversos matices; y deberá ser realizado solamente por urólogos con amplia experiencia y entrenamiento en la técnica.

El DUS es actualmente el estándar de oro en la evaluación vascular del pene, puesto que es un procedimiento mínimamente invasivo y proporciona información contundente acerca de tanto el flujo arterial de ingreso a los cuerpos cavernosos como la capacidad veno-oclusiva del pene.80 Esta información puede ser de utilidad para lo siguiente:

  • Diferenciación de una etiología primaria psicogénica contra orgánica en la ED
  • Evaluación de la función arterial en los varones que amerite que sean vistos por un cardiólogo (por ejemplo, los varones con ED de origen predominantemente vascular)
  • Identificación de los varones con disfunción veno-oclusiva severa que da como resultado ED y que es improbable que respondan a la terapia médica
  • Identificación de los varones jóvenes que puedan ser candidatos para someterse a procedimientos de revascularización del pene

Los parámetros clave derivados del DUS incluyen a la velocidad sistólica máxima (PSV, peak systolic velocity [tasa del flujo sanguíneo arterial en los cuerpos cavernosos en el inicio de la sístole) y la velocidad al final de la diástole (EDV, end diastolic velocity [tasa de flujo sanguíneo arterial en los cuerpos cavernosos al final de la diástole]). Se miden las velocidades en cm/segundo. Algunas autoridades recomiendan hacer la evaluación de la PSV y la EDV antes de una ICI y después de una ICI con estimulación sexual. Sin embargo, una PSV en un estado de flaccidez es un pobre predictor de una PSV después de la ICI.85

Se han aplicado diferentes puntos de corte para la PSV y la EDV apuntando a diagnosticar la insuficiencia arterial y la disfunción veno-oclusiva. Por lo general, se considera a una PSV <30 cm/segundo como evidencia de insuficiencia arterial (ED arteriogénica o vascular); y se considera a una EDV >5 cm/segundo como consistente con una disfunción veno-oclusiva. El Índice Resistivo (Resistive Index) (definido como PSV-EDV/PSV) es una evaluación adjunta de la disfunción veno-oclusiva que es preferida por algunos expertos. Se han señalado a valores del Índice Resistivo >0.80 como indicadores de una función veno-oclusiva normal.86 Es interesante señalar que los varones con niveles muy bajos de la PSV (<25 cm/segundo) tienen un riesgo 3 veces mayor para sufrir eventos cardíacos mayores en comparación con los varones que presentan niveles de la PSV >35 cm/segundo.87

La biotesometría es un término inespecífico para una prueba que tiene como propósito evaluar la presencia de neuropatías periféricas. Se ha aplicado la biotesometría en el pene, más comúnmente colocando un dispositivo que administra vibraciones con una intensidad controlada y consistente. Se aplica este dispositivo en diversas localizaciones en el pene (típicamente en el glande, pero posiblemente en otros lugares); y se cuantifica la mínima cantidad de intensidad de la vibración que es detectable por el paciente. Luego, podrá compararse este umbral con la sensibilidad a la vibración en otras partes del cuerpo (por ejemplo, en la yema de los dedos). Los umbrales más bajos en la detección implican una mayor sensibilidad y nervios periféricos intactos. La vibración para evaluar a los mecanorreceptores es la modalidad más comúnmente utilizada para la biotesometría; sin embargo, también podrá evaluarse a las fibras nerviosas sensibles al toque ligero y las nociceptivas utilizando la aplicación de estímulos filosos en comparación con romos y/o de fríos contra calientes. La biotesometría puede ser informativa, pero existe poca información que sugiera que lleve a cambios substantivos en el manejo en la mayoría de los casos.

Pruebas invasivas. La cavernosometría cuantifica la presión al interior de los cuerpos cavernosos después de una ICI; y es primariamente útil para establecer un diagnóstico de disfunción veno-oclusiva. Típicamente se realiza una cavernosometría juntamente con una cavernosografía (instilación al interior de los cuerpos cavernosos de una substancia radio-opaca, permitiendo hacer una localización detallada de cualquier área de fuga). Se realiza el procedimiento mediante la canulación de los cuerpos cavernosos con dos agujas en alas de mariposa; se obtienen las mediciones de la presión con una cánula, mientras que se utiliza la otra para hacer una infusión de un agente erectogénico, seguido por la infusión continua de una solución salina inyectable con o sin una substancia radio-opaca para mantener una erección rígida.

Una presión >60 mm Hg al interior de los cuerpos cavernosos a unos 10 minutos después de una ICI es consistente con una función veno-oclusiva normal. Existen mediciones adicionales con un interés potencial, incluyendo al flujo para mantener la erección (el volumen de una infusión de solución salina para mantener una presión fija en los cuerpos cavernosos, siendo el valor normal < 3-5 mL/minuto), la caída en la presión (la declinación en la presión al interior de los cuerpos cavernosos después de haber terminado la infusión, considerándose a <45 mm Hg/30 segundos como normal); y la gradiente del flujo de ingreso en la arteria braquial (la diferencia entre las presiones de la arteria braquial y los cuerpos cavernosos, considerándose como normal un valor <30 mm Hg). Rara vez se realiza una cavernosometría y una cavernosografía en esta era moderna. Adicionalmente, no se recomienda hacer una cirugía para la disfunción veno-oclusiva (ver el Enunciado N° 22 en la Guía), haciendo que la localización anatómica con la cavernosonografía sea por lejos irrelevante.

La Angiografía Pudenda Interna Selectiva (SIPA, Selective Internal Pudendal Angiography) es un medio para determinar con precisión el flujo de ingreso arterial del pene; y se realiza después de una ICI, puesto que el flujo en los cuerpos cavernosos es muy bajo en un estado de flaccidez como para permitir que se obtenga información que pueda interpretarse. La SIPA involucra la canulación de la arteria pudenda interna y la infusión de una substancia de contraste radio-opaca para delinear la anatomía de las arterias del pene.88 La SIPA está indicada en aquella rara circunstancia de un paciente joven con insuficiencia arterial (confirmada con DUS y que más frecuentemente es el resultado de un traumatismo) que pueda ser candidato para ser sometido a un procedimiento de revascularización.

Pruebas misceláneas. Se ha utilizado una variedad de modalidades alternativas para evaluar la ED, incluyendo a los potenciales evocados somatosensoriales pudendos, la electromiografía de los cuerpos cavernosos, el tiempo del reflejo bulbocavernoso y la respuesta simpática de la piel). No está clara en la actualidad la utilidad clínica de estas pruebas; no se recomienda utilizarlas por fuera de un contexto de investigación.89

 

SECCIÓN 5: TRATAMIENTO

Marco de Trabajo para el Tratamiento. El Panel respalda el empleo de un marco de trabajo para el tratamiento que no esté basado en los varones que pasan por diversos tratamientos para la ED en orden de invasividad o reversibilidad (ver el Apéndice A: Algoritmo para la Disfunción Eréctil). Si bien muchos varones podrán elegir comenzar el tratamiento con las opciones menos invasivas (por ejemplo, con medicamentos administrados por la vía oral), cualquier tipo de tratamiento como terapia inicial es una opción válida. Para cada tratamiento, el papel del médico es asegurar que el varón y su pareja tengan un pleno entendimiento de los beneficios y de los riesgos/cargas asociados con dicha elección.

6. En los varones en tratamiento por ED, deberá considerarse referirlos a un profesional de salud mental para promover la adherencia con el tratamiento, reducir la ansiedad en el desempeño; e integrar los tratamientos en una relación sexual. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

El Panel conceptualiza a la ED como la incapacidad para alcanzar y/o mantener una rigidez peneana suficiente para la satisfacción sexual que ocurre en el complejo contexto psicosocial que incluye a los antecedentes y las creencias del varón acerca de la sexualidad, de su pareja; y de los valores de su pareja en relación con la sexualidad. Los factores psicosociales informan e influyen en todos los aspectos del funcionamiento sexual. El Panel observa que los efectos placebo ocurren confiablemente en los estudios acerca de los tratamientos para la ED (por ejemplo, los Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 [PDE5i, phosphodyesterase 5 inhibitors]) en los cuales los varones cumplen con los criterios para el diagnóstico para una ED de causas orgánicas; estos efectos sugieren que aun en los varones con ED de origen orgánico, es probable que ellos tengan necesidades aun no satisfechas referentes al apoyo psicosocial y en las relaciones durante el tratamiento de la ED.

La psicoterapia y la consejería psicosexual se centran en ayudar a los pacientes y a sus parejas a mejorar la comunicación referente a sus preocupaciones sexuales, reducir la ansiedad relacionada con involucrarse en una situación sexual y durante una situación sexual; y conversar acerca de las estrategias para integrar a los tratamientos de la ED en su relación sexual. Muchos varones evitan utilizar tratamientos para la ED o discontinúan el uso de tratamientos efectivos para la ED debido a sus creencias acerca de una pérdida de la masculinidad y por el malestar relacionado con una posible falla en una situación sexual. Para los varones con una ED predominantemente psicogénica, los profesionales de la salud deberán ofrecerles referirlos a psicoterapia, sea como una alternativa al tratamiento médico o como un adjunto al tratamiento médico. La ED psicogénica por lo general es impulsada por la ansiedad del varón relacionada con la capacidad para alcanzar una erección. Los tratamientos médicos pueden ser efectivos en estas situaciones, pero la adición de psicoterapia o de una consejería psicosexual puede ayudar a los varones a utilizar las medicaciones con mayor efectividad y finalmente dejar las terapias médicas para la ED.

Una variada serie de estudios indica que el apoyo y la orientación por parte de profesionales de salud mental para los varones con ED y su pareja pueden aumentar la probabilidad de tener éxito en el tratamiento. En estudios que evaluaron los resultados de las terapias médicas con y sin psicoterapia, los resultados por lo general fueron mejores en los grupos que recibieron el tratamiento combinado. Por ejemplo, Banner y Anderson (2007) asignaron en forma randomizada a 53 varones con ED psicogénica para que utilicen sildenafil administrado como agente único o sildenafil en combinación con una terapia cognitiva y del comportamiento para las parejas. Después de 4 semanas, más varones en la condición combinada cumplieron con los criterios para definir el éxito en la subescala de función eréctil del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF-EF, International Index of Erectile Function-Erectile Function) (48%) y en la subescala de Satisfacción Global (65.5%) en comparación con la condición tratada solamente con sildenafil (29% y 37.5%, respectivamente).90 Cuando se agregó una terapia cognitiva-del comportamiento al grupo que recibió sildenafil como único tratamiento, las tasas de éxito se tornaron comparables a las del grupo de tratamiento combinado original. Melnick et al. (2012) asignaron en forma randomizada a 30 varones con ED psicogénica para ser tratados con sildenafil como única terapia, o a una condición combinada.91 Se utilizaron tres preguntas del Inventario para la Satisfacción con el Tratamiento de la Disfunción Eréctil (EDITS, Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) para evaluar la satisfacción con el tratamiento, la confianza en involucrarse en una actividad sexual; y la naturalidad en involucrarse en una actividad sexual. Tanto al final del tratamiento como a tres meses después del mismo, los varones en el grupo que solamente recibió la terapia y el grupo del tratamiento combinado tuvieron puntajes significativamente más altos en las tres preguntas en su totalidad en comparación con el grupo que solamente recibió sildenafil. Titta et al. (2006) asignaron en forma randomizada a 57 varones para ser tratados con una ICI de alprostadilo para una ED posterior a una prostatectomía radical o una cistectomía que no preservaron los nervios o a una ICI en combinación con consejería sexual.92 La intervención de consejería involucró educación acerca del uso exitoso de una ICI y una terapia sexual a corto plazo. A 18 meses después de la cirugía, los puntajes en el instrumento IIEF-EF fueron más elevados, con significancia estadística, en el grupo que recibió el tratamiento combinado (26.5) en comparación con el grupo que recibió solamente una ICI (24.3) (observar que la magnitud de la diferencia no es clínicamente significativa). Los puntajes en las otras subescalas del instrumento IIEF también fueron significativamente mayores en el grupo que recibió el tratamiento combinado en comparación con el grupo que recibió solamente la ICI. Más pacientes en el grupo combinado estuvieron en capacidad de hacer exitosamente una transición a sildenafil administrado en una dosis de 100 mg (27.5%) en comparación con el grupo que recibió solamente una ICI (17.8%). La tasa de abandonos en el grupo de tratamiento combinado fue 0% en comparación con 28.6% en el grupo que recibió solamente la ICI.

En estudios que compararon a la terapia de combinación médica y psicoterapia contra solamente una psicoterapia, los grupos tratados con la combinación también exhibieron una mayor mejoría en comparación con las modalidades de únicos tratamientos. Por ejemplo Wylie et al. (2003) asignaron en forma randomizada a 45 parejas para que reciban psicoterapia como único tratamiento o psicoterapia en combinación con un dispositivo de vacío.93 Una mayor proporción de parejas reportaron una mejora en el grupo de tratamiento combinado (84%) en comparación con el grupo que recibió solamente psicoterapia (60%).

Adicionalmente, los estudios randomizados por lo general reportaron mejoras significativas en los resultados con las terapias psicológicas en comparación con los cuidados usuales o con los grupos control con listas de espera. Tres estudios basados en la Internet acerca de terapias cognitivas-del comportamiento y terapias de Masters y Johnson modificadas demostraron en su totalidad mejoras en el funcionamiento sexual en comparación con los grupos control.94-96 Meta-análisis realizados en seis estudios que compararon a la terapia en grupos contra un control en listas de espera o contra ninguna terapia revelaron una reducción significativa en la persistencia de la ED en asociación con la terapia de grupos (RR [riesgo relativo] = 0.40; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0.17-0.98; p<0.05).97 Tres estudios reportaron tasas de persistencia de la ED a seis meses de seguimiento; el efecto del tratamiento siguió siendo significativo (RR= 0.43; IC al 95%: 0.26-0.72; p<0.05). Para los varones después de una prostatectomía, los estudios reportaron una mayor probabilidad de utilizar ayudas para la erección en comparación con ninguna terapia cuando los varones recibieron consejería de pares o consejería por enfermeras98; y tuvieron una mejor función eréctil, con tasas de abandonos más bajas cuando se añadió la psicoterapia a un protocolo médico para la ED.99

Fortaleza de la evidencia. La evidencia más fuerte disponible incluye a una revisión sistemática de gran calidad y a un meta-análisis, así como a un pequeño grupo de estudios randomizados. Los problemas que complican la interpretación de esta literatura son los diversos abordajes terapéuticos utilizados, las diversas mediciones de los resultados que se emplearon y el rango de tipos de pacientes evaluados. Los tamaños de muestra en muchos estudios fueron pequeños. Los estudios fluctuaron en su calidad desde un bajo a un elevado riesgo de sesgo, con la mayoría de los estudios que se encontraron en el rango de riesgo bajo a moderado debido a la falta de información acerca de la randomización y la asignación. En general, si bien existe evidencia consistente que señala que las intervenciones psicológicas son efectivas, existe una falta de una cantidad de evidencia de buena calidad suficiente para algún tipo en particular de intervención psicológica en un tipo particular de grupos de pacientes.

 

  1. Los médicos deberán ofrecer consejería a los pacientes con ED que tengan comorbilidades que se sabe afectan negativamente la función eréctil, comunicándoles que las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo hacer cambios en la dieta y una mayor actividad física, mejoran la salud general y pueden mejorar la función eréctil (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

La presencia de ED indica la probable presencia de otras condiciones, particularmente los factores de riesgo cardiovascular. Una variedad de literatura que se ha centrado en las intervenciones en el estilo de vida, realizadas en varones con diversas comorbilidades que a menudo están presentes en los varones con ED, indica que estas intervenciones pueden tener pequeños efectos positivos en la función eréctil; y efectos positivos más amplios en la salud general. La presentación del varón para hacer una evaluación de la ED crea una oportunidad para que el médico ponga énfasis a él y a su pareja acerca de la importancia de un estilo de vida saludable para la salud general y la calidad de vida; y también como apoyo para obtener una función eréctil óptima y aumentar la probabilidad de que los tratamientos de la ED sean efectivos.

 

Varones con condiciones metabólicas. Esposito et al. (2004) asignaron en forma randomizada a varones obesos con ED (n= 110) sin hipertensión, diabetes, o hipercolesterolemia a un grupo de intervención para que pierdan peso y             que hagan mayor actividad física, o a un grupo que solo iba a recibir información general.100 Después de dos años, el Índice de Masa Corporal (BMI, Body Mass Index) disminuyó más y la actividad física aumentó más en el grupo sometido a la intervención en comparación con el grupo que recibió la intervención general. El puntaje promedio en el instrumento IIEF-5 mejoró de 13.9 a 17.0 en el grupo que fue sometido a la intervención, pero se mantuvo estable en el grupo que recibió la información general (13.5 a 13.6). Más varones en el grupo sometido a la intervención alcanzaron puntajes de 22 o más en el instrumento IIEF-EF (n= 17) en comparación con el grupo que recibió la información general (n= 3). Esposito et al. (2006) asignaron en forma randomizada a varones con el síndrome metabólico (n= 65) para que reciban una dieta mediterránea o una dieta control.101 La presencia de ED no fue un criterio de inclusión. A dos años de seguimiento, los varones en el grupo sometido a la intervención tuvieron una mejor función endotelial y mejores marcadores inflamatorios (proteína C-reactiva) en comparación con el grupo control. Los puntajes en el instrumento IIEF aumentaron más en el grupo sometido a la intervención (de 14.4 a 18.1) en comparación con lo registrado en el grupo control (14.9 a 15.2). Más varones en el grupo sometido a la intervención alcanzaron un puntaje de 22 o más en el instrumento IIEF-5 (n= 13) en comparación con el grupo control (n= 2). Esposito et al. (2009) reportaron a 209 varones con ED o a varones con factores de riesgo significativos para desarrollar ED que fueron sometidos a una intervención intensiva en cuanto a cambios en el estilo de vida (recomendaciones específicas acerca de cómo reducir el peso corporal, aumentar la actividad física y mejorar la calidad de la dieta).102 La intervención incluyó sesiones con un nutricionista, así como orientación individualizada acerca del ejercicio. Se ofreció a los participantes en el grupo control información general oral y por escrito acerca de elecciones de alimentos saludables y aumentar la actividad física sin recomendaciones especialmente adaptadas. Más varones en el grupo sometido a la intervención tuvieron puntajes que indicaron ausencia de ED a dos años (n= 58) en comparación con el grupo control (n= 40). Collins et al. (2013) asignaron en forma randomizada a varones con sobrepeso/obesos (n= 185) para ser sometidos a una intervención con recursos para perder peso (Recursos SHED-IT, SHED-IT Resources), a la misma intervención más acceso a una página web con retroalimentación por vía electrónica, o a un grupo control en una lista de espera.103 A seis meses de seguimiento, los dos grupos sometidos a las intervenciones para perder peso habían bajado 4.7 y 3.7 Kg, respectivamente. Un análisis realizado solamente en los varones con ED al inicio (31.2% de la muestra) indicó un incremento significativo con un promedio de 3.3 puntos en el instrumento IIEF-5; el grupo en la lista de espera tuvo una reducción promedio de 0.9 puntos. Los autores observan que esta investigación no involucró ningún contacto directo con los participantes y no prescribió regímenes dietarios o de ejercicios. Khoo et al. (2010) asignaron en forma randomizada a varones obesos con una dieta no complicada o con diabetes de tipo 2 tratada con hipoglicemiantes orales (n= 25) o sin diabetes (n= 19) para que consuman una dieta baja en calorías utilizando reemplazos de las comidas y los compararon contra un tercer grupo de varones obesos y no diabéticos que estaban recibiendo una dieta control.104 La ED no fue un criterio de inclusión. Después de ocho semanas, los puntajes en el instrumento IIEF-5 aumentaron significativamente (de 17.8 a 20.0 en el grupo que no tuvo diabetes y de 8.1 a 10.3 en el grupo con diabetes) en los dos grupos de intervención, mas no así en el grupo control. Khoo et al. (2013) colocaron a 90 varones obesos en una dieta baja en calorías y los asignaron en forma randomizada para que realicen ejercicios de moderada intensidad (<150 minutos/semana) o a ejercicio de alta intensidad (200-300 minutos/semana).105 A seis meses de seguimiento, los varones en el grupo sometido al régimen de alta intensidad tuvieron mayores aumentos en el instrumento IIEF-5 (de 18.1 a 20.7), en comparación con el grupo sometido al régimen de baja intensidad (18.3 a 20.1), pero la diferencia entre los grupos fue pequeña (0.8 puntos). Las mediciones de los niveles de testosterona libre, los niveles séricos de la globulina ligadora de las hormonas sexuales y la testosterona total en el suero también mejoraron en el grupo sometido a la intervención de alta intensidad. Wing et al. (2010) asignaron en forma randomizada a 372 varones con sobrepeso y diabetes de tipo 2 para ingresar en un grupo de apoyo y educación en diabetes o a un grupo de intervención intensiva en el estilo de vida que involucró sesiones individuales y grupales para perder peso y aumentar la actividad física.106 Estos resultados provienen de un subgrupo de varones que participaron en el estudio Look AHEAD y completaron el instrumento IIEF al inicio y a un año de seguimiento. A un año, el grupo sometido a la intervención intensiva había perdido más peso y estuvo en una mejor condición física en comparación con el grupo que recibió solamente apoyo, pero la magnitud de la mejora fue pequeña – 17.3 a 18.6 en el grupo sometido a la intervención intensiva y 18.3 a 18.4 en el grupo que recibió apoyo. En el grupo sometido a la intervención intensiva, un 22% reportaron una mejora de la ED, un 70% se mantuvieron igual; y un 8% reportaron un empeoramiento de los síntomas. En el grupo que recibió el apoyo, un 23% reportaron mejoría, un 57% se mantuvieron igual; y un 20% reportaron un empeoramiento de los síntomas.

Varones con condiciones cardiovasculares. Lamina et al. (200) asignaron en forma randomizada a 50 varones hipertensos con ED a una intervención de entrenamiento con ejercicios o a una condición control.107 Se excluyó a los varones que eran obesos, diabéticos, los que fumaban, o que tuvieron otras condiciones cardíacas o renales. El ejercicio consistió en tres sesiones por semana durante ocho semanas. El grupo sometido a los ejercicios tuvo mayores mejoras en el instrumento IIEF-EF (11.5 a 15.1) en comparación con el grupo control (8.1 a 8.9), pero hay que observar que el puntaje al final del tratamiento en el grupo sometido al ejercicio se mantiene en el rango moderado de la ED. Begot et al. (2015) asignaron en forma randomizada a 86 varones que habían experimentado recientemente un infarto miocárdico para un programa de caminatas en casa o a un grupo control con los cuidados usuales; la mayoría de los varones (84%) tuvieron ED.108 Después de un mes, un 93% de los varones en el grupo control tuvieron cierto grado de ED, tal como se determinó con el instrumento IIEF-EF, con un 44% que tuvieron ED severa, un 33% que tuvieron ED moderada; y un 16% que tuvieron ED leve a moderada. En contraste, solamente un 12% de los varones en el grupo asignado a la caminata tuvieron ED; y la totalidad de ellos estuvieron en la categoría leve. Kalka et al. (2013, 2015) evaluaron a 138 varones que habían sido sometidos a un tratamiento invasivo por enfermedad cardíaca isquémica y que tuvieron puntajes de 21 o menos en cuatro preguntas del instrumento IIEF-5.109, 110 Los varones fueron asignados en forma randomizada para ingresar en un grupo de rehabilitación cardíaca o a un grupo control no sometido a rehabilitación. La rehabilitación cardíaca consistió en un entrenamiento de intervalos de resistencia tres veces por semana y a un entrenamiento de acondicionamiento y resistencia general dos veces por semana. Después de seis meses, el puntaje promedio en las cuatro preguntas del instrumento IIEF-5 fue significativamente mayor en el grupo sometido a la intervención (14.4) en comparación con el grupo control (12.4).

En general, estos resultados sugieren que los cambios dietarios, la pérdida de peso y los aumentos en la actividad física mejoran la salud general, alivian las comorbilidades asociadas con la ED; y dan como resultado pequeñas mejoras en la función eréctil en general; y pueden llevar a mejoras clínicamente significativas en un subgrupo de varones. Adicionalmente, el Panel observa que dada la amplia evidencia de que los fumadores de cigarrillos se encuentran en un mayor riesgo para desarrollar ED, deberá ofrecerse consejería a los varones fumadores acerca de los beneficios en la salud general por dejar de fumar.111

Fortaleza de la evidencia. Aunque la mayoría de los estudios disponibles son estudios randomizados, se evaluó a diversas poblaciones de pacientes. Estas incluyen a varones con sobrepeso u obesos, que tienen síndrome metabólico o diabetes de tipo 2, o que tienen diversos tipos de condiciones cardiovasculares. La mayoría de los estudios no fueron diseñados tomando en cuenta a la ED como resultado primario; en consecuencia, no todos los pacientes tuvieron ED. Las intervenciones en los estilos de vida fueron variables en cuanto a los tipos de ejercicio y de cambios dietarios, así como en la duración de las intervenciones. Los estudios en este grupo de investigaciones fluctuaron en cuanto a su calidad desde un alto a un bajo riesgo de sesgo, con cerca de la mitad que estuvieron en la categoría de alto riesgo, debido a la falta de información acerca de la randomización y la asignación. Si bien parece ser generalmente cierto que las mejoras en la salud general también pueden mejorar la función eréctil, hace falta una cantidad suficiente de evidencia de buena calidad para una intervención en particular en un tipo particular de grupo de pacientes.

7. Deberá informarse a los varones con ED acerca de las opciones de tratamiento con el uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 5 administrado por la vía oral (PDE5i, phosphodiesterase type 5 inhibitor), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas, a menos que estén contraindicados. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado B)

Los PDE5i administrados por la vía oral y aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, Food and Drug Administration) que están disponibles para el manejo de la ED en los Estados Unidos incluyen a sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil. Una variedad de otros PDE5i ha sido aprobada para utilizarse en otros países.

El mecanismo de acción para la totalidad de los PDE5i es similar. Estos medicamentos inhiben la acción de la enzima fosfodiesterasa de tipo 5, consistente en la ruptura de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP, cyclic guanasine monophosphate). Esta inhibición da como resultado un aumento de la concentración de la cGMP en los cuerpos cavernosos del pene, lo cual causa relajación del músculo liso en la vasculatura de los cuerpos cavernosos, dando como resultado una mayor dureza y duración de la erección en los varones con ED que tienen una vasculatura suficientemente intacta.

Contraindicaciones. El empleo de medicaciones que contienen nitrato en combinación con un PDE5i puede causar una caída precipitada en la presión arterial; los varones que toman nitratos con regularidad no deberán utilizar los medicamentos PDE5i. Deberá recomendarse a los varones que emplean nitroglicerina sublingual por angina que no empleen esta medicación dentro de las 24 horas de haber tomado un PDE5i; y posiblemente por más tiempo en caso de utilizar un PDE5i que tenga una vida media prolongada (por ejemplo, tadalafil). Muchas otras medicaciones también pueden interactuar o influir potencialmente con el metabolismo de la PDE5i, incluyendo a los siguientes: antidepresivos, antimicóticos, antihipertensivos y los medicamentos contra la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El médico que prescriba los PDE5i deberá estar bien versado acerca de todas las contraindicaciones potenciales con la medicación.

En busca de una discusión detallada de las contraindicaciones cardiovasculares en el uso de los PDE5i, vea la orientación señalada en las Guías Princeton III.69 En los varones con deterioro hepático o renal leve a moderado o en los varones con una injuria de la médula espinal, los PDE5i deberán emplearse con precaución, por lo menos de inicio en dosis bajas, dado el potencial para un  metabolismo retardado. En los varones con enfermedad renal o hepática severa, por lo general no se recomienda el uso de los PDE5i.

Eficacia. Las medicaciones PDE5i han sido extensivamente estudiadas; cerca de un cuarto de millón de varones han sido evaluados, provenientes de la población general con ED# y aproximadamente 25,000 varones de diversas poblaciones especiales* han sido evaluados (por ejemplo, diabetes, BPH (hiperplasia prostática benigna [benign prostate hyperplasy])/LUTS (síntomas del tracto urinario bajo [lower urinary tract symptoms]), post-prostatectomía, post-injuria de la médula espinal). La mayoría de los estudios realizados en varones provenientes de la población general con ED involucraron el uso a demanda de las medicaciones (aproximadamente un 90%). De los cuatro medicamentos aprobados por la FDA, la mayoría de los varones han recibido sildenafil o vardenafil, con relativamente menos varones a los cuales se administró tadalafil; y con información limitada acerca de avanafil (menos de 2,000 varones).

# Los estudios referentes a la población general con ED incluyeron a los varones que tenían una variedad de condiciones subyacentes que podrían contribuir con los síntomas de la ED, sin haber seleccionado a los varones por alguna condición en particular.

* Los estudios realizados en poblaciones especiales reclutaron explícitamente a varones con alguna condición subyacente específica (por ejemplo, diabetes, BPH/LUTS, post-prostatectomía radical, etc.).

 

Población general con ED. Los resultados de los estudios y ensayos individuales, incluyendo a los análisis que consolidaron la información de múltiples investigaciones112-303 y los reportes de las revisiones sistemáticas publicadas304-319 sugieren los siguientes hallazgos mayores:

1) Los medicamentos PDE5i, particularmente sildenafil, tadalafil y vardenafil, parecen tener una eficacia similar en la población general con ED. La eficacia relativa es menos clara en el caso de avanafil, debido a que la literatura publicada es limitada. En general, la literatura carece de estudios en los cuales se haya comparado a las medicaciones entre sí. Sin embargo, dado el gran número de estudios y participantes en general, es probable que cualquier diferencia entre las medicaciones más frecuentemente estudiadas se haría evidente. El patrón de una eficacia similar entre las medicaciones es consistente a lo largo de las diversas mediciones de la función eréctil. La medición más frecuentemente utilizada en los estudios fue la subescala de disfunción eréctil en el instrumento IIEF. La Tabla 2 presenta los cambios (mínimo, máximo, promedio) en los puntajes del instrumento IIEF-EF de acuerdo con las medicaciones desde el inicio previo al tratamiento hasta después del tratamiento en el caso de los estudios que proporcionaron información extraíble; la magnitud de los cambios en las medicaciones es similar.

 

TABLA 2: Población General con ED:

Cambios en los puntajes del Instrumento IIEF-EF desde el Inicio Antes del Tratamiento hasta Después del Tratamiento

Tratamiento # en los grupos de estudio^ Mínimo Máximo Media
Placebo 62 -1.60 7.10 +1.78
Sildenafil 26 +1.70 +11.75 +9.00
Tadalafil 37 +1.98 +12.00 +7.82
Vardenafil 26 +5.30 +12.90 +8.80
Avanafil 5 +5.50 +9.40 +8.10

 

^ El término “grupo en el estudio” se refiere a un grupo de pacientes que experimentaron el mismo tratamiento (por ejemplo, que recibieron placebo, fueron tratados con un medicamento activo, recibieron una dosis particular de una medicación activa) para quienes los datos fueron extraíbles.

IIEF-EF: Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF, International Index of Erectile Function), rubro función eréctil (EF, Erectile Function)

Cuando se consolidó la información del subgrupo de estudios que proporcionaron información suficiente para realizar los meta-análisis (aproximadamente un 60% de los estudios incluidos en la Tabla precedente), los análisis produjeron valores similares a lo largo de las medicaciones activas (en busca de las tablas referentes a las mediciones adicionales frecuentemente utilizadas y sus gráficas asociadas, ver el Apéndice B).

2) Los efectos de dosis y respuesta a lo largo de las medicaciones PDE5i son pequeños y no lineales (esto es, al duplicarse la dosis no se duplica el efecto). Las dosis más elevadas pueden producir mayores efectos promedio, pero los grupos de dosis por lo general no tuvieron una diferencia estadísticamente significativa, a menos que se hayan comparado dosis extremadamente bajas contra dosis extremadamente elevadas. La magnitud de los mayores efectos promedio con las dosis aumentadas es pequeña y a menudo no es clínicamente significativa (por ejemplo, un incremento de uno o dos puntos en el instrumento IIEF-EF; ver el Apéndice B). En contraste, se observan patrones más fuertes de dosis y respuesta con muchos eventos adversos (ver a continuación la referencia sobre los eventos adversos), sugiriendo la necesidad de que los varones utilicen las dosis mínimas que produzcan resultados aceptables.

3) La dosificación a demanda contra la dosificación diaria con tadalafil parece producir el mismo nivel de eficacia. En busca de las tablas en detalle, ver el Apéndice B. Observar que los estudios con la administración de dosis diarias por lo general emplearon dosis más bajas en comparación con los estudios sobre la modalidad a demanda; y que solamente tadalafil está actualmente aprobado por la FDA para su dosificación diaria. Los estudios realizados con sildenafil y avanafil utilizaron solamente la dosificación a demanda.

Poblaciones especiales. Menos estudios se han centrado en las poblaciones especiales; pero, en general, los hallazgos son similares a lo que se ha reportado en la población general con ED.320-499 Por ejemplo, los resultados disponibles sugieren que los medicamentos PDE5i poseen una eficacia similar. Sin embargo, cabe observar que no todos los PDE5i han sido evaluados en la totalidad de las poblaciones especiales de varones con ED. En los varones con diabetes, sildenafil, tadalafil y vardenafil parecen ser igualmente efectivos, con información limitada reportada con avanafil. En el caso de los varones con BPH/LUTS y ED, sildenafil y tadalafil parecen tener una eficacia similar en el tratamiento de la ED. No existen estudios acerca de vardenafil o avanafil que se hayan centrado en varones con BPH/LUTS y ED. Todos los estudios realizados en varones con BPH/LUTS y ED utilizaron una dosificación diaria debido a los efectos beneficiosos de los PDE5i en el tracto urinario. Para los varones con ED después de haber sido sometidos a una prostatectomía, la eficacia también parece ser similar a lo largo de los PDE5i, pero con información limitada para avanafil. En el caso de los varones después de una RT para el cáncer de próstata, sildenafil y tadalafil parecen tener una eficacia similar, pero la información con tadalafil es limitada. Ningún estudio evaluó a vardenafil o a avanafil en varones después de haber sido sometidos a una RT por cáncer de próstata. Para otras poblaciones especiales (por ejemplo, injuria de la médula espinal, trasplante renal), existe información insuficiente acerca de los diferentes PDE5i como para arribar a una conclusión definitiva. En general, existe información insuficiente con las diferentes dosis de los PDE5i como para evaluar los efectos de dosis y respuesta en las poblaciones especiales. Sin embargo, los resultados sugieren que los varones con diabetes y los varones que han sido sometidos a una prostatectomía tienen una ED más severa de inicio y que responden menos contundentemente al uso de los PDE5i (en busca de una discusión detallada acerca de los varones que han sido sometidos a un tratamiento de cáncer de próstata, ver el Enunciado N° 11 en la Guía)

Eventos adversos (AE, adverse events). La mayoría de los AE asociados con la administración de los PDE5i son leves a moderados. Los AE más frecuentemente reportados fueron los siguientes: dispepsia, cefalea, bochornos, dolor lumbar, congestión nasal, mialgia, trastornos visuales y mareos (la información para avanafil es limitada; ver el Apéndice B en busca de las tablas en detalle). En promedio, las tasas de dispepsia y mareos fueron relativamente similares con sildenafil, tadalafil y vardenafil. Hubo suficiente información acerca de la dispepsia como para hacer un meta-análisis. Cuando se agruparon los estudios en referencia a las medicaciones, el Riesgo Relativo (RR) para la ocurrencia de dispepsia en un grupo de tratamiento activo en comparación con placebo fue 3.21 (intervalo de confianza [IC] al 95%: 2.5-4.3; p<0.05; I2 no significativa [n.s.]). Para los PDE5i en forma individual, los valores de la RR fueron estadísticamente similares (sildenafil – 2.7; IC al 95%: 1.9-3.8; p<0.05; I2= 0; tadalafil – 4.2; IC al 95%: 2.3-7.6; p<0.05; I2= 0; vardenafil – 4.2; IC al 95%: 2.3-7.4; p<0.05; I2= 0).

La información en crudo demostró que sildenafil y vardenafil estuvieron asociados con las frecuencias máximas de cefalea y bochornos. Cuando se realizó el meta-análisis de estos resultados, el RR para la cefalea fue mayor, alcanzándose significancia estadística con vardenafil (RR= 4.1; IC al 95%: 2.9-5.6; p<0.05; I2, n.s.) en comparación con tadalafil (RR= 2.0; IC al 95%: 1.5-2.8; p<0.05; I2: n.s.). El RR para sildenafil fue 2.62 (IC al 95%: 2.1-3.3; p<0.05; I2= 36%), pero estuvo caracterizado por una heterogeneidad significativa que se reflejó en los valores crudos, los cuales fluctuaron desde 0% a 32%; y dando como resultado un valor del RR que no fue estadísticamente diferente de lo registrado con los otros PDE5i. En el caso de los bochornos, hubo una tendencia (p<0.06) para que el RR con vardenafil sea mayor, con significancia estadística (RR = 7.6; IC al 95%: 5.1-11.5; p<0.05; I2= 0%) en comparación con tadalafil (RR= 2.5; IC al 95%: 1.2-5.3; p<0.05; I2= 0%). El RR con sildenafil fue 4.8 (RR= 4.8; IC al 95%: 3.5-6.5; p<0.05; I2: n.s.) y no fue estadísticamente diferente de lo registrado con los otros PDE5i. La información en crudo y los valores en los meta-análisis por lo general fueron consistentes en cuanto al dolor lumbar y la mialgia (tadalafil tendió a presentar mayores frecuencias), congestión nasal (vardenafil tendió a tener mayores frecuencias) y trastornos visuales (sildenafil tendió a presentar las frecuencias máximas).

Tadalafil fue el único medicamento con el cual hubo estudios substanciales referentes al uso a demanda en comparación con la dosificación diaria. Por lo general, la dosificación diaria (la cual les permite a los varones tomar dosis más bajas) estuvo asociada con menores frecuencias de eventos adversos frecuentemente reportados – particularmente en el caso de las cefaleas – en comparación con el uso a demanda, el cual requiere la administración de dosis más elevadas (ver el Apéndice B). Los meta-análisis de la información referente a la cefalea indicaron que la dosificación a demanda estuvo asociada con un riesgo significativamente mayor para desarrollar cefalea (RR= 2.65; IC al 95%: 1.8-3.8; p<0.05; I2= 0%) en comparación con la dosificación diaria (RR= 1.1; IC al 95%: 0.6-1.8; p>0.05; I2= 0%; siendo el riesgo no significativamente diferente con respecto a lo observado en los grupos que recibieron placebo).

La mayoría de los AE siguieron un patrón de dosis y respuesta, de manera tal que los varones en los grupos que recibieron el tratamiento activo reportaron mayores frecuencias, con significancia estadística, de eventos adversos en comparación con los varones en los grupos que recibieron placebo; y el porcentaje de varones que reportaron algún AE en particular aumentó conforme se incrementaron las dosis. Sin embargo, al interior de los estudios individuales, las disimilitudes entre los grupos de dosis usualmente no fueron diferentes desde el punto de vista de la significancia estadística.

Cuando se tomaron las medias (promedios) para la población general y en cuatro poblaciones especiales (varones con diabetes, BPH/LUTS, post-RP, o post-RT) en los cuales se examinó información substancial, parece ser que los varones después de una RP y los varones tras una RT reportaron tasas substancialmente más elevadas de AE en comparación con aquellos en la población general con ED (ver el Apéndice B). No está claro si los varones que han tenido un tratamiento para el cáncer de próstata tienen una mayor probabilidad para experimentar AE o si tiene una mayor probabilidad de reportar AE. Los varones después de una RP reportaron mayores frecuencias de AE en respuesta a sildenafil antes que en respuesta a otros PDE5i. Los varones después de una RT reportaron elevadas frecuencias de AE con los diversos PDE5i y en los grupos que recibieron placebo. Las elevadas frecuencias de AE reportadas por los varones en los grupos que recibieron placebo sugieren que los varones después de una RT pueden tener una mayor sensibilidad en cuanto a las percepciones corporales y pueden tener necesidades aun no satisfechas en cuanto al apoyo psicosocial.

Otras preocupaciones. Neuropatía óptica no arterítica isquémica anterior (NAION, nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy). La NAION es una rara condición visual caracterizada por la pérdida súbita de la visión en un ojo. Se estima que la incidencia anual es 2.5 a 11.8 casos por cada 100,000 varones de 50 años de edad o más conforme avanza ésta, un origen étnico caucásico, discos ópticos pequeños con un valor bajo en la relación entre la copa y el disco; y los diversos tipos de condiciones vasculares que parecen conferir un mayor riesgo.500-502 Diversos estudios han sugerido que el uso de los PDE5i está asociado con un mayor riesgo para desarrollar NAION,503-505 aunque el riesgo absoluto es pequeño (3 casos adicionales por cada 100,000 varones de 50 años de edad o más).506 Deberá ofrecerse consejería a los varones en los grupos de mayor riesgo (por ejemplo, aquellos de edad avanzada, los varones de un origen étnico caucásico, los varones con factores de riesgo vascular) acerca de este riesgo ligeramente aumentado, incluyendo al hecho que el riesgo absoluto para desarrollar NAION es extremadamente bajo con o sin el uso de los PDE5i; y que la citada asociación no implica causalidad.

Cánceres de piel. Varias investigaciones han enfocado la posible relación entre el empleo de los PDE5i y un mayor riesgo para desarrollar canceres de la piel, particularmente el melanoma maligno. La mayoría de los artículos reportan una pequeña asociación positiva para por lo menos un indicador de un riesgo aumentado.507-511 Sin embargo, ninguno de los estudios disponibles fue diseñado para enfocar adecuadamente los factores distorsionantes potencialmente importantes de una mayor vigilancia médica en los usuarios de PDE5i que pueda dar como resultado una detección más frecuente de cánceres de la piel y la posibilidad de que los varones que toman PDE5i tienen una mayor exposición a la radiación ultravioleta en comparación con los varones que no emplean PDE5i. Se sugiere el problema de la exposición a la luz ultravioleta a través de la luz solar por la asociación positiva entre el uso de los PDE5i y un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma de células basales y queratosis solar – ambas condiciones relacionadas con la exposición a la luz solar.511 Adicionalmente, los varones con una historia de queratosis solar, un indicador de una elevada exposición a la luz solar, tuvieron una mayor probabilidad de convertirse en usuarios de los medicamentos PDE5i.511 En general, los hallazgos disponibles no satisfacen convincentemente la mayoría de los criterios de causalidad de Hill (por ejemplo, contundencia, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológica en la cual los mayores niveles de exposición aumentan el riesgo, plausibilidad) para determinar si una asociación epidemiológica constituye una relación causal.512 El Panel interpretó que estos resultados indicaron que no hubo un mayor riesgo para el desarrollo de cánceres de la piel que hayan estado significativamente asociados con el uso de los PDE5i.

Recurrencia del cáncer de próstata. Varios estudios se han centrado en la posible relación entre el uso de los PDE5i después del tratamiento del cáncer de próstata y un mayor riesgo de recurrencia de dicha malignidad. El reporte inicial de esta relación indicó que el empleo de los PDE5i fue un factor de riesgo independiente para la recurrencia del cáncer de próstata en los varones con enfermedad localizada que fueron sometidos a una RP preservando los nervios.513 Sin embargo tres estudios subsecuentes que realizaron análisis en mayor detalle de esta relación (por ejemplo, evaluaron las relaciones entre la dosis y la respuesta) no confirmaron este hallazgo514-516 en los varones después de una RP o tras una RT. En contraste, los tres estudios en su totalidad reportaron que el uso de los PDE5i redujo las tasas de recurrencia del cáncer de próstata, en una forma no significativa. El Panel interpretó que estos resultados indicaron que no existe un mayor riesgo para la recurrencia del cáncer de próstata asociado con el uso de los PDE5i después del tratamiento del cáncer de próstata.

Fortaleza de la evidencia. La fortaleza de la evidencia para los resultados y los AE asociados con la terapia con medicamentos PDE5i para la población general con ED es de Grado B. La mayoría de los resultados fueron proporcionados por estudios randomizados y controlados (RCT, randomized controlled trials) que fluctuaron en cuanto a su calidad desde pobre (alto riesgo de sesgo sobre la base del sistema de calificación de Cochrane) a una alta calidad (poco riesgo de sesgo), con la mayoría de los RCT que fueron calificados como de calidad moderada (riesgo no claro para tener sesgo). La razón más frecuente para calificar a un estudio como de un riesgo no claro para tener sesgo fue la información inadecuada acerca de la randomización y/o la naturaleza a ciegas. Las fortalezas en este grupo de estudios son el uso de la randomización, la naturaleza a ciegas y la presencia de grupos control con placebo para proteger su validez interna y los tamaños de muestra extremadamente grandes. Las debilidades de estas investigaciones se encuentran en dos áreas. Primero, aproximadamente un 70% de los estudios tuvieron asociaciones con la industria en términos de las afiliaciones de los autores y/o el apoyo financiero. En segundo término, la mayoría de los estudios (aproximadamente un 75%) terminaron a tres meses o menos de seguimiento. Dado que es probable que el uso de los medicamentos PDE5i continúe durante periodos mucho más prolongados que tres meses, existe una brecha importante en la información referente a las consecuencias del tratamiento en el largo plazo.

Las revisiones sistemáticas, los meta-análisis y los análisis de redes publicados también constituyen una fuente importante de evidencia. El grueso de las revisiones sistemáticas publicadas acerca de los efectos de las medicaciones PDE5i en la población general con ED constituye evidencia de Grado B. Los puntajes de la Herramienta de Medición para Evaluar las Revisiones Sistemáticas (AMSTAR, A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews), los cuales fluctúan de 1 a 11 puntos y cuantifican la calidad metodológica de la revisión sistemática, fluctuaron entre 3 a 10 puntos, con la mitad de los estudios que tuvieron puntajes de 6 o menos. Las deficiencias más comunes fueron una selección inadecuada de los estudios y en los procedimientos para la extracción de la información, fallas en utilizar las calificaciones de la calidad para interpretar los hallazgos, fallas en reportar o enfocar la heterogeneidad a lo largo de los estudios individuales; y fallas en evaluar la presencia de sesgo de publicación. La mayoría de las revisiones sistemáticas publicadas exhibieron una debilidad adicional que puede afectar su validez – desmoronándose la información a lo largo de la población general y las poblaciones especiales. Adicionalmente, todas las revisiones sistemáticas estuvieron limitadas por el hecho que muchos RCT no proporcionaron información suficiente como para que sus resultados sean incluidos en un meta-análisis.

La fortaleza de la evidencia para poblaciones especiales fue de Grado C. Estuvieron disponibles cifras limitadas de estudios randomizados para subgrupos específicos, limitando la formulación de conclusiones.

 9. Cuando se prescribe a los varones un medicamento PDE5i administrado por la vía oral para el tratamiento de la ED, se le deberá dar instrucciones apuntando a maximizar el beneficio/la eficacia. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Deberá instruirse cuidadosamente a los varones a quienes se prescriban medicamentos PDE5i acerca del uso apropiado de éstos. En particular, se les deberá explicar que es necesaria la estimulación sexual y que podrá requerirse más de una prueba con la medicación a fin de establecer la eficacia. También se les deberá explicar que las medicaciones difieren en cuanto al inicio de su acción, en la duración de la misma y acerca de si la ingesta de alimentos afecta su eficacia (ver la Tabla 3).

 TABLA 3: Características de las Medicaciones PDE5i
PDE5i Inicio de su acción Duración de su acción Efecto de la ingesta de alimentos
Avanafil 15-30 min Hasta 6 horas No hay efecto
Sildenafil 30-60 min Hasta 12 horas Una comida rica en grasas afecta la eficacia
Vardenafil 30-60 min Hasta 10 horas Una comida rica en grasas afecta la eficacia
Tadalafil 60-120 min Hasta 36 horas No hay efecto

 

Los estudios realizados en varones que no responden a los medicamentos PDE5i indican que el uso incorrecto (por ejemplo, falta de estimulación sexual, la medicación es tomada con una comida copiosa) explican un 56% a un 81% de las fallas del tratamiento.517-520 Cuando se reeduca a los varones acerca del uso apropiado de la medicación, incluyendo los requerimientos específicos de la misma, entre un 23.6% a un 58.5% experimentaron éxito del tratamiento.

10. En los varones a quienes se prescriba medicamentos PDE5i, deberán titularse las dosis a fin de proporcionar una eficacia óptima. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado B)

Al prescribir un medicamento PDE5i, el médico deberá equilibrar estas prioridades; las metas del varón y de su pareja para tener una actividad sexual exitosa, la necesidad de prescribir una dosis efectiva del PDE5i; y la necesidad de minimizar los eventos adversos. Es importante para los médicos, para los varones que deseen utilizar un medicamento PDE5i y para sus parejas comunicar cómo se define el éxito del tratamiento. La meta del médico es trabajar con el varón y con su pareja para encontrar la dosis que satisfaga las expectativas del tratamiento sin dar como resultado niveles inaceptables de eventos adversos. Si bien ello se encuentra en el contexto de estudios clínicos con dosis fijas, los grupos de dosis por lo general no exhibieron niveles promedio de respuesta que hayan sido diferentes con significancia estadística. Para el paciente individual, la titulación de las dosis es un paso clave para optimizar la eficacia. Este proceso podrá requerir que las dosis iniciales sean tituladas, aumentándolas o reduciéndolas hasta que se identifique la dosis óptima. Para minimizar el malestar, deberá comunicarse a los varones y a sus parejas que una falta de respuesta al inicio o una respuesta inadecuada podrá superarse con facilidad con un aumento de las dosis; e, igualmente, señalar que los niveles inicialmente inaceptables de eventos adversos pueden ser aliviados con reducciones de las dosis. Dado que los varones con diabetes o después de una prostatectomía a menudo presentan niveles más severos de la ED, los médicos podrán considerar iniciar la terapia con una dosis más elevada.

El médico deberá tener en cuenta que cuando se examinaron los estudios referentes a los medicamentos PDE5i en una forma agregada, las diferencias en las tasas de respuesta entre los grupos de dosis fueron extremadamente pequeñas, raramente con significancia estadística; y por lo general no fueron clínicamente significativas. Por ejemplo, en los estudios en donde se administró a los varones sildenafil en una dosis de 50 mg, los puntajes en el instrumento IIEF-EF antes del tratamiento fueron en promedio 22.6; en los estudios en los cuales se administró a los varones sildenafil en una dosis de 100 mg, los puntajes en el instrumento IIEF-EF antes del tratamiento fueron en promedio 14.4 y los puntajes después del tratamiento fueron en promedio 23.8 (ver la Tabla en el Apéndice B). Este patrón en el cual los grandes aumentos en las dosis (por ejemplo, duplicando las dosis) dieron como resultado diferencias pequeñas en los niveles promedio de respuesta o la frecuencia fue consistente a lo largo de los PDE5i (ver la discusión en el Enunciado N° 8 de la Guía).

En contraste, si bien las tasas reportadas de eventos adversos varían considerablemente de estudio a estudio; en promedio las tasas de los eventos adversos por lo general aumentaron conforme se incrementaron las dosis (ver la discusión al respecto en el Enunciado N° 8 de la Guía y los resultados en el Apéndice B). En consecuencia, la meta en la titulación de las dosis es alcanzar el éxito definido por el paciente y su pareja, a la vez que se minimizan los eventos adversos.

Como parte del proceso de identificar la dosis óptima, podrá ofrecerse a los varones cambios en las frecuencias de las dosis o diferentes medicamentos PDE5i. Por ejemplo, Kim y Seftel et al. (2013) evaluaron a 623 varones que tuvieron resultados subóptimos con la administración a demanda de dosis máximas de sildenafil, tadalafil o vardenafil; se les ofreció a los varones tadalafil administrado a diario (2.5 mg o 5 mg) o placebo durante 12 semanas.521 Aproximadamente un 40% de los varones en los grupos tratados con tadalafil alcanzaron puntajes en el instrumento IIEF-EF que indicaron una función eréctil normal (IIEF-EF ≥26) en comparación con un 12% en el grupo que recibió placebo. Carson y Hatzichristou et al. (2004) reportaron que cuando los varones que no respondieron a sildenafil fueron asignados en forma randomizada para ser tratados con vardenafil administrado en dosis flexibles (5 mg a 20 mg) o placebo, se duplicaron las respuestas positivas a la segunda pregunta del Perfil de los Encuentros Sexuales (SEP, Sexual Encounter Profile) (de un 30.3% al inicio a un 62.3% después del tratamiento); y se cuadruplicaron las respuestas positivas a la pregunta 3 del SEP (de 10.5% al inicio a un 46.1% después del tratamiento).522 Sin embargo, estos abordajes no beneficiarán a los varones con insuficiencia arterial severa.523-525

En los varones en quienes parezca que la ED es primaria o enteramente de origen psicogénico, deberá considerarse reducir las dosis y/o hacer un destete de la medicación una vez que se haya dado el tratamiento de los problemas psicológicos y se haya restaurado la confianza.

Fortaleza de la evidencia. La fortaleza de la evidencia para los resultados y los eventos adversos asociados con la titulación de las dosis en la terapia con medicamentos PDE5i es de Grado B. Ver la discusión de este tema en el Enunciado N° 8 de la Guía.

11. Deberá informarse a los varones que deseen la preservación de la función eréctil después del tratamiento del cáncer de próstata con una prostatectomía radical (RP, radical prostatectomy) o con radioterapia (RT), de que el uso precoz de los medicamentos PDE5i después del tratamiento no podrá mejorar la función eréctil espontánea y sin asistencia. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

En la era moderna del manejo del cáncer de próstata, la mejora de los resultados funcionales, particularmente la función sexual, se ha convertido en la prioridad. Concordantemente, la “rehabilitación peneana” o la “rehabilitación de la función eréctil” ha emergido como una práctica del manejo clínico que se centra en preservar la capacidad eréctil que se encuentra en riesgo de declinar durante el tratamiento de las malignidades pélvicas, tales como el cáncer de próstata.526, 527 Si bien esta práctica es ampliamente aceptada como concepto general, se le define en una forma variable.528 En términos estrictos, la “rehabilitación peneana” abarca los abordajes estratégicos que promueven una capacidad eréctil natural y que facilitan el reinicio de la actividad sexual sin asistencia médica después del tratamiento del cáncer de próstata.529 Sin embargo, con una consideración más amplia, la “rehabilitación peneana” abarca la aplicación de intervenciones en toda forma que enfoquen los efectos negativos del tratamiento del cáncer en la capacidad eréctil, así como en los aspectos relacionados con la salud.526, 527, 530 Esta práctica difiere conceptualmente y en una manera práctica del tratamiento de la ED que se presenta después del manejo del cáncer de próstata con terapias orales o de otras modalidades.

Los tratamientos clínicamente localizados, tales como la RP y la RT, así como las terapias sistémicas utilizadas para la enfermedad avanzada (por ejemplo, la terapia hormonal), dan como resultado diversos grados de ED. Si bien los resultados en la función eréctil en estos contextos han mejorado a lo largo del tiempo, muchos varones experimentarán ED clínicamente significativa como una consecuencia del tratamiento del cáncer de próstata. Por ejemplo, con respecto a la RP, el desarrollo de los procedimientos quirúrgicos que preservan los nervios cavernosos (por ejemplo, la aplicación de técnicas que preservan la inervación peneana periprostática que se requiere para la erección del pene) ha llevado a mejores tasas de recuperación de la función eréctil,531, 532 pero aun con el empleo de esta técnica, muchos varones experimentarán ED.533-535 Un meta-análisis de estudios con >12 meses de seguimiento después de una RP reportó que el empleo de una técnica de preservación bilateral de los nervios estuvo asociada con una tasa de recuperación de la función eréctil que fue 60% (IC al 95%: 58.0–62.0; 21 estudios) en comparación con una tasa de 47% (IC al 95%: 42.0–53.0; 12 estudios con el uso de una técnica de preservación unilateral de los nervios).536 En el caso de la RT, las modificaciones en la administración de la radiación han dado como resultado una mejor preservación de la erección después del tratamiento,537 pero se han reportado tasas de aparición de ED en valores de 36% y 38% a dos y tres años después de la RT, respectivamente.538

La historia natural de la pérdida y la recuperación de la función eréctil depende del tipo de intervención para el cáncer de próstata. Los efectos inmediatos clásicamente observados de la RP en la erección del pene son la ausencia de respuesta bajo todas las condiciones de estimulación.539, 540 Cuando se preservan los nervios cavernosos, es posible lograr una recuperación gradual de la función eréctil, aunque esta recuperación puede demorarse durante varios meses como mínimo. Comúnmente, el intervalo para la recuperación de una función eréctil espontánea ocurre entre 12 a 24 meses después de la cirugía, aunque aún puede ser posible la recuperación tanto como a 36 meses después de la cirugía.541 Los estudios sobre la RP indican que si bien las mejoras en la función eréctil pueden ocurrir a lo largo del tiempo en el postoperatorio, relativamente pocos varones recuperan la función eréctil inicial, particularmente aquellos mayores de 60 años de edad en el momento de la cirugía.542 Cuando no se preservan los nervios cavernosos, lo cual puede ocurrir cuando es necesario hacer una excisión amplia de un cáncer de próstata localmente avanzado o cuando los intentos por preservar los nervios son inadecuados, el efecto esperado es una pérdida irrecuperable de la función eréctil.539, 540 En contraste, la historia natural del deterioro eréctil después de la radiación, involucra una aparición retardada de la ED que puede ocurrir entre 24 a 36 meses después del tratamiento y puede empeorar a lo largo del tiempo en adelante.543

La fisiopatología de la ED posterior a la prostatectomía involucra principalmente a la “neuropraxia” (esto es, una pérdida funcional traumática temporal de la función de los nervios), la cual puede ocurrir a pesar de la “preservación de los nervios”, o una pérdida completa de la función nerviosa que ocurre después de la transección o el retiro del tejido cavernoso. Adicionalmente a la injuria de los nervios, una injuria concomitante de la vasculatura peneana accesoria y el deterioro funcional del tejido cavernoso denervado pueden contribuir con la ED.527  La fisiopatología de la ED posterior a la terapia con radiación involucra el daño inducido por la radiación de los nervios y de la vascularización del pene.544

Las estrategias para la rehabilitación peneana apuntan a prevenir o reducir a magnitud del deterioro de la erección en el largo plazo y/o la latencia de la recuperación de la función eréctil. El objetivo de estas estrategias es contrarrestar los mecanismos fisiopatológicos de la ED inducidos por los tratamientos del cáncer de próstata. Los objetivos teorizados a nivel de los tejidos o a nivel celular incluyen mejorar la oxigenación del tejido cavernoso, promoviendo la protección de la función vascular y del pene y la función endotelial de los vasos sinusoidales; y reducir el daño del tejido cavernoso asociado con el efecto de denervación del pene.545 La base racional para su empleo a nivel molecular se centra en los principios biológicos de sostener y modular la función nerviosa (por ejemplo, la neuroprotección, la neurogénesis y la neurorregeneración), así como la función de los tejidos vascular/cavernoso (esto es, la protección vascular, la vasculogénesis, la angiogénesis y el efecto anti-fibrosis).546-548

Se ha introducido una variedad de tratamientos como estrategias para la rehabilitación peneana, con recomendaciones prescritas para su implementación que consideran el momento, el esquema y la administración del tratamiento. Se percibe fuertemente que deberá iniciarse la rehabilitación al comienzo del tratamiento del cáncer de próstata, si no antes de ello, continuando en adelante a lo largo de un intervalo indicado. La base racional para este tiempo es que un esquema precoz y preventivo es el que protege al máximo los mecanismos de la erección del pene.526, 527, 545 Un abordaje estratégico común ha sido aplicar los tratamientos erectogénicos utilizados para tratar la ED de acuerdo con protocolos precios para la rehabilitación. Este abordaje está basado en la teoría que señala que el flujo sanguíneo vascular inducido en el pene favorece el estado funcional y la recuperación del tejido eréctil.545

Se ha investigado más extensivamente a los medicamentos PDE5i con el propósito de la rehabilitación peneana, debido a su no invasividad y a la facilidad de su administración. Se han realizado varios estudios clínicos controlados, rigurosos y randomizados, en los contextos de la RP y la irradiación de la pelvis.429, 430, 438, 470, 526, 527 Estos trabajos no han demostrado que el uso precoz de los PDE5i (esto es, a unos 45 días de la terapia para el cáncer de próstata) mejore la función eréctil sin asistencia. Los meta-análisis realizados en los tres estudios para esta Guía, trabajos que compararon a un medicamento PDE5i contra placebo en varones que fueron sometidos a una RP produjeron un RR acumulativo de 1.0 (IC al 95%: 0.66–1.64; p= 0.85; heterogeneidad no significativa), indicando que no hubo diferencias en las tasas de restauración de la función eréctil entre los grupos. Adicionalmente, si bien la mayoría de los estudios reportaron que los PDE5i son efectivos en asistir las erecciones a demanda durante el curso de las investigaciones, la administración precoz de los PDE5i no mejora las respuestas posteriores a estas medicaciones en comparación con la administración precoz de placebo.

Un problema que posiblemente distorsione el panorama es si el esquema de tratamiento durante 12 meses o menos en los estudios citados haya sido insuficiente para proporcionar algún beneficio en la rehabilitación de la función eréctil; es posible que un esquema de tratamiento con una mayor duración pueda ser necesario para alcanzar los efectos deseados en la recuperación de la función eréctil. También se ha reportado el empleo de otros tipos de terapia en un marco de rehabilitación, tales como un dispositivo de vacío para la erección (VED, vacuum erection device) o una ICI.549 Si bien algunos estudios han reportado hallazgos positivos, dados los números pequeños de varones tratados y la falta de grupos control en varios estudios, se requiere de resultados más maduros para establecer estas terapias como plenamente demostradas.

En general, el Panel interpretó que los resultados con los medicamentos PDE5i indican que los protocolos para la rehabilitación de la función eréctil que han sido evaluados hasta la fecha siguen sin tener pruebas que los justifiquen. Sin embargo, el apoyo psicológico es una estrategia importante para la rehabilitación peneana. Dado el impacto de la ED después del tratamiento del cáncer de próstata, particularmente lo súbito de su presentación y su severidad en muchos varones que son sometidos a una RP, no es ninguna sorpresa que los varones en este contexto experimenten comúnmente depresión, ansiedad y tensión en sus relaciones.550, 551 Se han prescrito regímenes de psicoterapia, habiéndose reportado beneficios en la rehabilitación con este tratamiento.526 Los médicos deberán educar a los varones acerca de la recuperación funcional, incluyendo la posibilidad de que la recuperación pueda ser un reto más difícil para los varones que tengan múltiples factores de riesgo para desarrollar ED. Deberá instruirse y monitorizar a los varones durante y después de los tratamientos para el cáncer de próstata.552 Estos esfuerzos, incluyendo la combinación del apoyo psicosocial y los tratamientos erectogénicos somáticos, podrán motivar a los varones y a sus parejas para mantener la intimidad durante la recuperación de la función sexual.526, 530, 551

Fortaleza de la evidencia. Se calificó a la mayoría de los estudios randomizados disponibles como portadores de un riesgo no claro de sesgo (calidad moderada), debido a la falta de información acerca de la randomización y/o de la naturaleza a ciegas. No está claro si se ha evaluado una duración suficiente del tratamiento como para alcanzar la restauración de la función eréctil.

12. Deberá informarse a los varones con ED y deficiencia de testosterona (TD, testosterone deficiency) que estén considerando el tratamiento para la ED con un medicamento PDE5i, que éstos podrán ser más efectivos si se combinan con una terapia con testosterona. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Si un varón con ED tuviera TD, definida como un nivel de testosterona total <300 ng/dL y la presencia de síntomas y signos; y si estuviera considerando el tratamiento de la ED con medicamentos, entonces se le deberá comunicar que la terapia con testosterona administrada en combinación con un PDE5i tiene una mayor probabilidad de ser efectiva en comparación con el PDE5i como agente único. Cinco estudios randomizados evaluaron al tratamiento con medicamentos PDE5i administrado en combinación con una terapia con testosterona, en comparación con un PDE5i como agente único553-556, o en comparación contra testosterona como agente único;557 todos los varones tuvieron TD (definida de manera variada). En cuatro estudios se administró sildenafil a demanda; en una investigación se administró tadalafil a diario.554 Los modos de administración de testosterona fueron variables en los estudios, e incluyeron a la testosterona por la vía oral, parches de testosterona; y testosterona en gel. Los criterios para definir la deficiencia de testosterona también variaron a lo largo de los estudios. Las mediciones primarias de los resultados fueron los puntajes en los instrumentos IIEF, IIEF-EF, o SHIM. A lo largo de los estudios, los varones que recibieron la terapia combinada reportaron mayores aumentos en los puntajes de la función eréctil en comparación con los niveles iniciales y mejores puntajes para la función eréctil en comparación con los valores iniciales y mayores puntajes para la función eréctil al final del tratamiento en comparación con los varones que recibieron un medicamento PDE5i como agente único o testosterona en la misma modalidad. Los meta-análisis de los cuatro estudios que compararon el tratamiento combinado contra un PDE5i administrado como agente único que fueron realizados para la elaboración de la presente guía generaron una diferencia ponderada promedio de 2.69 puntos en el instrumento IIEF-EF entre los grupos de tratamiento (IC al 95%: 0.96-4.41; p= 0.002; I2 no significativa). Un grupo adicional de estudios observacionales reportó que la adición de testosterona a los PDE5i en los varones en quienes estos medicamentos administrados como agente único fueron inefectivos, dio como resultado una mejor función eréctil.558-562 Si bien las diferencias entre los grupos que recibieron el tratamiento combinado y la monoterapia no fueron estadísticamente significativas en la totalidad de los estudios, el Panel interpretó estos resultados como indicadores de que en los varones con deficiencia de testosterona y sintomáticos, es más probable que se alcance la eficacia óptima de los medicamentos PDE5i cuando se normalicen los niveles de testosterona. Tres revisiones sistemáticas publicadas reportaron conclusiones similares.308, 563, 564

El Panel observa que es probable que la restauración de los niveles de testosterona apoye en la máxima eficacia de otras opciones para el tratamiento de la ED; sin embargo, existe información insuficiente en la actualidad para referirse a otros tratamientos combinados.

Deberá comunicarse a los varones que la terapia con testosterona no es una monoterapia efectiva para la ED.565-567 Si la meta principal para el varón es el alivio de los síntomas de la ED, entonces se le deberá ofrecer consejería en referencia a la necesidad de las terapias contra la ED adicionalmente a una terapia con testosterona. Sin embargo, una terapia con testosterona podrá proporcionar más beneficios en la salud global (por ejemplo, una mejor densidad mineral ósea). En busca de información detallada acerca de los posibles beneficios para la salud de la terapia con testosterona, los eventos adversos asociados con la terapia con testosterona y los protocolos recomendados para la monitorización de los varones a quienes se prescriba testosterona, ver la Guía de la AUA referente a este tópico.1007

Fortaleza de la evidencia. La mejor evidencia consiste en cinco estudios randomizados y en tres revisiones sistemáticas publicadas. El consenso en los evaluadores es que los estudios disponibles son mayormente de baja calidad. Cuatro investigaciones compararon un tratamiento de combinación de testosterona + medicamentos PDE5i contra PDE5i como único tratamiento; y un estudio comparó al tratamiento combinado contra testosterona como único tratamiento. Los estudios fueron diferentes en cuanto al modo de administración de la testosterona y en el régimen de dosificación de los PDE5i (por ejemplo, a demanda contra a diario). Los tamaños de muestra en estos trabajos fueron pequeños, con tres de cinco estudios que involucraron muestras menores de 40 varones (dos trabajos tuvieron tamaños de muestra de 10 por grupo de tratamiento). Las definiciones de la TD difirieron a lo largo de los estudios y las duraciones de los seguimientos fueron cortas, fluctuando desde 1 mes a 3.5 meses.

13. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción de tratamiento consistente en un dispositivo de vacío para la erección (VED, vacuum erection device), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Los dispositivos de vacío están asociados con frecuencias elevadas de satisfacción por parte de los pacientes y sus parejas; y son una opción de tratamiento efectiva y de bajo costo para varones seleccionados con ED. Son efectivos en la población general con ED, así como en los varones con diabetes, injuria de la médula espinal, después de una prostatectomía y en otras condiciones.93, 496, 568-617 Solamente deberán utilizarse los VED que incluyen un limitante del vacío (una característica que limita la cantidad de presión de vacío y que reduce el potencial para que ocurra una injuria en el pene), sean estos comprados como productos de venta libre o mediante una prescripción.

Los estudios acerca de la satisfacción con los VED y su eficacia preceden por lejos a la era de los instrumentos IIEF, EDITS y el Cuestionario sobre la Autoestima y las Relaciones (SEAR, Self-Esteem And Relationship Questionnaire), etc. Los médicos deberán saber que muchos estudios fueron realizados antes que estuvieran disponibles los medicamentos PDE5i; y algunos estudios sugieren que cuando los varones tienen que hacer una elección, más varones prefieren un PDE5i496, 618 La medición de los resultados más comúnmente reportada fue en términos de un criterio para la respuesta y/o las tasas de satisfacción de los pacientes y sus parejas (ver la Tabla 4). Se definió usualmente a los que respondieron como aquellos varones que obtuvieron una erección suficiente como para tener una relación sexual con el uso del dispositivo, aunque algunos estudios definieron a los que respondieron como los varones que compraron el dispositivo después de un periodo de prueba o que continuaron utilizando el dispositivo.  Las tasas para la satisfacción de los pacientes y sus parejas y para las respuestas exitosas exhibieron un amplio rango, pero la mayoría de los estudios reportaron frecuencias elevadas. De los 12 estudios que reportaron las tasas de satisfacción de los pacientes, seis valores fueron de 80% o más; y once trabajos reportaron tasas de 60% o más. De los siete estudios que reportaron las tasas de satisfacción de las parejas, la totalidad de las tasas estuvieron por encima de un 70%, excepto una. De los 28 estudios que reportaron un criterio exitoso, 19 reportaron tasas de 75% o más. Veinticinco trabajos reportaron tasas de 56% o más. Lewis y Witherington (1997) realizaron una investigación en aproximadamente 6,000 usuarios de VED y reportaron que un 75% se mantuvieron como usuarios continuos, un 83.5% reportaron tener relaciones sexuales tan frecuentemente como lo deseaban; y un 70% reportaron mejoras en sus relaciones (observar que esta evaluación fue efectuada antes de la introducción de los medicamentos PDE5i).587 Un estudio reportó hallazgos en términos de los puntajes en el instrumento IIEF.  Khayyamfar y Forootan (2013) reportaron acerca de 1,530 varones, con una duración no especificada del seguimiento.583 Se reportaron mejoras estadísticamente significativas en todas las subescalas del instrumento IIEF con el empleo de dispositivos de vacío. Estos autores también reportaron que un 92.7% de los pacientes utilizaron exitosamente el dispositivo para tener relaciones sexuales.

 

 

TABLA 4: Resultados de los Estudios Realizados con los VED
Medición # de estudios Mínimo Máximo Promedio
Porcentaje de pacientes satisfechos 12 34 100 76.49
Porcentaje de parejas satisfechas 7 45 100 77.39
Porcentaje de otros criterios de respuesta 28 20 100 76.23

 

En los varones que no responden a los medicamentos PDE5i, los VED pueden tener un papel como dispositivos “de rescate”. Un estudio realizado en 69 varones que fracasaron con una terapia con PDE5i y que fueron tratados subsecuentemente con una combinación de PDE5i y VED durante 4 semanas demostró un incremento significativo en los puntajes de los instrumentos IIEF, SEP 2 y 3, así como en la Escala de Evaluación Global de los Pacientes (Global Patient Assessment Scale), indicando que este régimen puede ser efectivo en por lo menos un subgrupo de esta cohorte.619

Varones con diabetes. Un estudio con un diseño randomizado608 y seis estudios observacionales602-607 evaluaron el empleo de dispositivos de vacío en varones diabéticos. El estudio con un diseño randomizado comparó a varones que utilizaron un dispositivo de vacío con 100 mg de sildenafil contra varones que usaron solamente un dispositivo de vacío; estos pacientes no habían respondido a sildenafil administrado como agente único, y todos tenían diabetes de tipo 2. Dos estudios evaluaron a un grupo mixto de pacientes con diabetes de los tipos I y II. Un trabajo comparó a pacientes con diabetes de tipo I contra pacientes con diabetes de tipo II. Tres estudios no especificaron el tipo de diabetes. Las duraciones del seguimiento fluctuaron desde 2 meses hasta 2 años. Los tamaños de muestra fueron pequeños, excepto en el trabajo por Israilov et al. (2005), el cual se inició con 162 pacientes.605 La duración de la diabetes fluctuó desde 5.3 años a 17.5 años.

Sun y Peng (2014) reportaron que los varones en el grupo tratado con VED + sildenafil tuvieron mayores incrementos en los puntajes del instrumento SHIM y reportaron frecuencias más elevadas de respuestas de “sí” en los instrumentos SEP 2 y 3 en comparación con el grupo de varones que fueron tratados solamente con VED.608 Cinco estudios observacionales reportaron los resultados en términos de la satisfacción de los pacientes (dos estudios – rango: 81.2 a 84%), satisfacción de la pareja (dos estudios – rango: 72.7 a 80%), y/o un criterio de una respuesta exitosa. Estas variaron desde lograr una erección suficiente como para tener relaciones sexuales hasta una “respuesta positiva” no definida. Las respuestas exitosas fluctuaron desde un 70.4% a un 90%. Pajovic y Dimitrovski (2017) reportaron los resultados en términos de los puntajes en el instrumento IIEF; a 6 meses, los puntajes en la subescala IIEF-EF habían aumentado significativamente en los varones con diabetes de tipo I y en los varones con diabetes de tipo II, al igual que los puntajes en la subescala de satisfacción con las relaciones sexuales y en la subescala de satisfacción global.606

Varones después de una prostatectomía. Tres estudios con un diseño randomizado y un estudio observacional evaluaron el empleo de los VED en varones después de haber sido sometidos a una prostatectomía. Kohler y Pedro (2007) asignaron en forma randomizada a varones que habían sido sometidos a una prostatectomía radical con preservación unilateral o bilateral de los nervios para el uso precoz (a un mes en el postoperatorio) o tardío (a seis meses en el postoperatorio) de un VED.620 Engel (2011) comparó a varones después de una prostatectomía con preservación bilateral de los nervios y que utilizaban tadalafil contra varones que utilizaron tadalafil + un dispositivo de vacío.609 Raina y Agarwal (2006) compararon no administrar ningún tratamiento contra el empleo de un dispositivo de vacío en un grupo de varones que fueron sometidos a una prostatectomía en donde se preservaron los nervios de manera bilateral, unilateral, o en donde no se preservaron los nervios.611 Nason y McNamara (2016) también evaluaron a un grupo mixto de varones después de haber sido sometidos a una RP.610 Los tres estudios randomizados comenzaron el tratamiento aproximadamente a un mes después de la RP, con la meta de optimizar la función eréctil no asistida. El estudio observacional comenzó el tratamiento a 8.7 meses después de una RP, con la meta de tratar la ED. Los tamaños de muestra fueron extremadamente pequeños en los estudios.

Kohler y Pedro (2007) reportaron que los puntajes en el instrumento IIEF-EF obtenidos sin asistencia (esto es, sin el empleo del dispositivo) a 3 y a 6 meses fueron significativamente mayores en el grupo de intervención temprana en comparación con el grupo de intervención tardía (11.5 y 12.4 contra 1.8 y 3.0); y que se preservó la longitud del pene en estiramiento en el grupo que recibió la intervención precoz, pero que se redujo en un promedio de 2 cm en el grupo sometido a la intervención tardía.620 Engel (2011) reportó que los varones en el grupo de tratamiento con tadalafil + el dispositivo de vacío tuvieron mayores puntajes sin asistencia en el instrumento SHIM (18.9) en comparación con los varones en el grupo que solamente recibió tadalafil (11.1).609 Similarmente, un 92% de los varones en el grupo que recibió el tratamiento combinado alcanzaron una erección suficiente como para lograr la penetración en comparación con un 57% de los varones en el grupo que recibió solamente tadalafil. Raina y Agarwal (2006) reportaron puntajes más elevados en el instrumento SHIM en los varones que utilizaron un dispositivo de vacío (16.0) en comparación con los varones que no tuvieron ningún tratamiento después de la RP (11.2).611 El estudio observacional reportó que un 81.8% de los varones alcanzaron una erección suficiente como para tener relaciones sexuales.610

Los médicos deberán comunicar a los varones con ED antes de iniciar un tratamiento con VED acerca de la ocurrencia potencial de eventos adversos. La mayoría de estos fueron menores y se resolvieron sin ninguna intervención. Los eventos adversos más comúnmente reportados fueron la aparición de petequias o una formación de moretones en el pene, ambas transitorias (16 estudios: promedio, 17.7%; rango: 0 a 50%), malestar o dolor (17 estudios: promedio, 18.2%; rango: 0 a 64%), dificultad con la eyaculación (9 estudios: promedio, 21.6%; rango: 3.4 a 40%); y dificultad con el dispositivo (10 estudios: promedio, 19.8%; rango: 0 a 66.6%). Algunos varones también notaron una pérdida de sensibilidad (7 estudios: promedio, 14.5%; rango: 3.2 a 45%). Los varones que estén recibiendo una terapia anticoagulante y/o que tengan trastornos de sangrado o que tengan una historia de priapismo deberán utilizar los VED con precaución.621

Fortaleza de la evidencia. Más de un 90% de los grupos en el estudio fueron obtenidos a partir de investigaciones con diseños observacionales. Los criterios de inclusión variaron y se reportó información limitada en referencia a las características de los pacientes, tales como la severidad de la ED o la presencia de comorbilidades. La mayoría de los estudios son anteriores a la era de los cuestionarios validados (por ejemplo, los instrumentos IIEF, SEAR, EDITS) y a la era de los medicamentos PDE5i. El reporte de los eventos adversos fue variable; y la mayoría de los estudios no indicaron la severidad de éstos. Las tasas de abandono de los estudios complican la interpretación, debido a que solamente los pacientes que tuvieron éxito continuaron utilizando los dispositivos. Los tamaños de muestra fueron pequeños. Si bien aproximadamente 11,000 varones participaron en los estudios sobre los dispositivos de vacío, dos encuestas posteriores al mercadeo abarcaron a más de la mitad de estos pacientes (aproximadamente 7,000 varones).587,  601

14. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción de tratamiento con alprostadilo intrauretral (IU), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

La medicación IU involucra la inserción de un catéter en el meato y depositar una bolilla (pellet) de alprostadilo en la uretra, a fin de inducir una erección que sea suficiente para una relación sexual. Alprostadilo es la prostaglandina E1. Alprostadilo administrado por la vía IU es una opción de tratamiento para los varones en quienes los medicamentos PDE5i están contraindicados, para los varones que prefieren evitar medicaciones por la vía oral; y/o para los varones o sus parejas que prefieren no utilizar las agujas que se requieren para las medicaciones en inyecciones intracavernosas (ICI, intracavernous injection).

En la población general con ED, dos estudios randomizados y controlados,622, 623 uno con un diseño randomizado que comparó a alprostadilo administrado por la vía IU contra alprostadilo en ICI,624 otro con un diseño cruzado y en una modalidad abierta que comparó a alprostadilo por la vía IU contra alprostadilo en ICI;625 y un grupo de estudios observacionales,626-635 evaluaron a esta medicación.

Es importante señalar que la mayoría de los estudios procedieron con un tratamiento crónico solamente en los varones que habían tenido erecciones lo suficientemente firmes como para tener relaciones sexuales en respuesta a las pruebas en el consultorio. En consecuencia, las tasas de éxito en los varones que utilizaron la medicación en forma crónica son relevantes para las respuestas en las pruebas realizadas en el consultorio – no para los varones con ED en general. Las tasas de respuestas positivas en las pruebas realizadas en el consultorio a lo largo de los estudios exhibieron un rango amplio, de 20% a 65.9%. Los médicos y los varones con ED deberán ser conscientes de que una gran proporción de los varones que tengan un resultado positivo de la prueba realizada en el consultorio no tendrá éxito en el ambiente del hogar.

Las tasas de relaciones sexuales exitosas (las cuales han sido definidas en una forma variada a lo largo de los estudios) con alprostadilo administrado por la vía IU fluctuaron desde 29.5% a 78.1%. El estudio a mayor escala en evaluar la eficacia de alprostadilo administrado por la vía IU reportó que 995 de 1,511 (65.8%) varones tuvieron respuestas positivas en el consultorio; solamente los varones que tuvieron respuestas positivas en el consultorio fueron entonces asignados en forma randomizada para ingresar en los grupos tratados con alprostadilo por la vía IU o placebo. De los 461 varones asignados al tratamiento con alprostadilo, solamente 299 (64.9%) alcanzaron por lo menos un episodio de una relación sexual en el hogar,622 lo cual indica que un resultado positivo en una prueba en el consultorio no garantiza la eficacia en el ambiente del hogar. Adicionalmente, solo un 73% de las dosis (2,634 de 3,593) fueron exitosas en facilitar una relación sexual, un orgasmo, o una erección durante 10 minutos, suficiente para una relación sexual.

En general, en los dos estudios controlados con placebo, las tasas de éxito fueron mayores, con significancia estadística, con el tratamiento con alprostadilo administrado por la vía IU en comparación con los sujetos que recibieron placebo. En los dos estudios que compararon a alprostadilo administrado por la vía IU contra alprostadilo en una ICI, las tasas de éxito fueron significativamente mayores en el grupo que recibió alprostadilo en una ICI. En los cuatro estudios que reportaron resultados utilizando las subescalas del instrumento IIEF o en el instrumento SHIM,627, 629, 634, 636 los puntajes después del tratamiento fueron significativamente mayores en comparación con los puntajes iniciales previos al tratamiento, pero por lo general no fueron indicativos de una función eréctil normal. Deberá informarse a los varones que el abordaje por la vía IU por lo general es menos efectivo en comparación con el abordaje en ICI.624, 636

Se reportaron eventos adversos frecuentemente, pero fueron menores y de corta duración. Los eventos adversos más comunes fueron dolor genital (el cual fluctuó desde 6.5 a 34.7%), traumatismos uretrales menores (fluctuaron de 1 a 5.1%), dolor o quemazón uretral (0 a 29%); y mareos (0 a 7.0%). Fueron raros los episodios de hipotensión o síncope. Un estudio reportó que el 1% de los varones experimentó un episodio de una erección prolongada o dolorosa.623 No hubo reportes de priapismo.

Fortaleza de la evidencia. Los estudios randomizados fueron de una calidad moderada (no estuvo claro el riesgo para sesgo), pero las duraciones de los seguimientos fueron cortas, de unos tres meses. Se definieron las mediciones de los casos exitosos a lo largo de los estudios en maneras que no son claramente comparables. Estas incluyen a la ocurrencia de relaciones sexuales por lo menos una vez durante el estudio, la ocurrencia de relaciones sexuales por lo menos dos veces durante los dos primeros meses del estudio, un 75% de las erecciones que fueron adecuadas como para tener relaciones sexuales, erecciones suficientes como para tener relaciones sexuales sin la necesidad de utilizar una banda elástica suave adicional, una mejor calidad de la erección una mayor frecuencia de las relaciones sexuales o un mejor puntaje en el instrumento SHIM, el porcentaje de varones que continuaron utilizando la medicación al final del estudio; y el porcentaje de usos exitosos de la medicación. Aproximadamente un 69% de los estudios reportaron una autoría o una asociación de financiamiento con la industria farmacéutica.

15. En los varones con ED que estén considerando el empleo de alprostadilo administrado por la vía IU, deberá realizarse primero una prueba en el consultorio. (Principio Clínico)

No deberá prescribirse alprostadilo para administrarse por la vía intrauretral (IU) hasta que se haya realizado lo siguiente: instruir previamente al paciente acerca del método, una titulación de la dosis en el consultorio y consejería en detalle acerca de los posibles efectos colaterales y las acciones a tomar en respuesta a los eventos adversos potencialmente serios.

Alprostadilo para la vía IU está disponible en dosis de 100 μg, 250 μg, 500 μg y 1,000 μg. El médico deberá seleccionar una dosis para hacer la prueba en el consultorio que se espera produzca una erección suficiente para tener relaciones sexuales. Tanto más elevada la dosis, tanto mayor la probabilidad de que el varón experimente un evento adverso; en consecuencia, deberá utilizarse la dosis mínima que se espera sea efectiva. Las instrucciones para la administración incluyen miccionar antes del uso, debido a que un residuo de orina en la uretra ayuda en la disolución y dispersión del medicamento a lo largo de la uretra. Luego se jala el pene en una dirección recta y se sostiene dirigiéndolo hacia arriba. Se coloca el aplicador aproximadamente a unos 3 cm al interior de la uretra y se oprime el botón. Se moviliza ligeramente el aplicador para separar la bolilla del extremo del aplicador y se retira el aplicador. Se mantiene el pene entre las manos y se le hace un movimiento de rotación para ayudar en la disolución y la dispersión de la medicación. Se recomienda al varón que camine o se mantenga de pie durante aproximadamente 10 minutos, para que ello ayude con el flujo sanguíneo.

Si bien no se han reportado episodios de priapismo en los estudios realizados con alprostadilo administrado por la vía IU, deberá informarse en detalle al paciente acerca del priapismo; y se le deberá instruir acerca de las respuestas y maniobras seguras en una situación de una erección prolongada. Las estrategias comúnmente utilizadas (acerca de las cuales no se ha encontrado ninguna evidencia de sustento) incluyen intentar una eyaculación; y si dicho esfuerzo no fuera exitoso, administrar pseudoefedrina por la vía oral, seguido por la aplicación de una compresa de hielo en el pene durante unos 30 minutos a una hora. Si persistiera una erección dolorosa y que no cede después de aplicar estas estrategias, entonces el paciente deberá acudir a una sala de emergencias entre dos a cuatro horas de haberse administrado la medicación.

 16. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción para el tratamiento con inyecciones intracavernosas (ICI, intracavernosal injections), incluyendo una conversación acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Las medicaciones en ICI son administradas inyectando una substancia en los cuerpos cavernosos del pene para producir una erección. Las cuatro substancias comúnmente utilizadas en la práctica clínica son las siguientes: alprostadilo, papaverina, fentolamina y atropina. Solamente alprostadilo ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) en los EE. UU. para la ICI; y es la única medicación típicamente empleada como agente único. También se utilizan combinaciones de medicamentos (por ejemplo, papaverina + fentolamina, alprostadilo + papaverina + fentolamina; alprostadilo + papaverina + fentolamina + atropina). La elección de la medicación o de la combinación de medicaciones es una decisión colaborativa entre el varón, su pareja y el médico, y depende de qué agente o agentes produce(n) una adecuada repuesta sin que ocurran eventos adversos inaceptables.

Los varones que tienen contraindicaciones para el uso de medicamentos PDE5i, los varones que prefieren no tomar una medicación por la vía oral, o los varones que encuentran que los PDE5i son inadecuados o inefectivos podrán elegir el abordaje con ICI para tratar la ED. Los medicamentos PDE5i son inefectivos en alrededor de un 40% de los varones.216 Adicionalmente, una proporción significativa de los varones que inicialmente responde a los PDE5i eventualmente se tornará incapaz de responder a estos medicamentos conforme progresa la ED; y requerirán un abordaje diferente para el tratamiento de la ED. Además, un subgrupo de varones que encuentran efectivos a los medicamentos PDE5i prefieren la alternativa de la ICI.637

Se ha reportado que las medicaciones en ICI son efectivas en diversos grupos de varones, incluyendo a los varones de la población general con ED, así como en los varones con otras condiciones, tales como diabetes, factores de riesgo cardiovascular, los varones que han sido sometidos a una prostatectomía y los varones que han sufrido injuria en la médula espinal.624, 636, 638-771 La medición de los resultados más comúnmente utilizada en los estudios sobre las ICI ha sido el porcentaje de varones que reportaron haber alcanzado una erección suficiente como para tener relaciones sexuales exitosas. Estos porcentajes fluctuaron desde 53.7% a 100%, sin diferencias marcadas a lo largo de las medicaciones o combinaciones de medicaciones. La segunda medición más comúnmente empleada fue el porcentaje de varones que reportaron estar satisfechos con el tratamiento. Estos porcentajes fluctuaron entre 46.3% a 98.8%; y las tasas más bajas de satisfacción estuvieron asociadas con el uso de papaverina (promedio, 53.4%).

Observar que las dos mediciones de los resultados reflejan diferentes calidades del tratamiento. Lograr una erección suficiente como para tener relaciones sexuales se centra en que la medicación haya producido el efecto fisiológico deseado. Preguntar si el varón está satisfecho con el tratamiento es una interrogante amplia y más compleja; y puede incluir si han ocurrido eventos adversos, los puntos de vista de la pareja acerca del modo de administración, la comodidad del varón con las inyecciones, etc.

Es difícil determinar la eficacia relativa de medicaciones específicas o de combinaciones de medicaciones, debido a que los varones a quienes se administran medicaciones específicas o combinaciones de medicaciones también difieren en cuanto a la severidad de la ED que presentan. Puede utilizarse un abordaje por etapas para maximizar la proporción de varones que son tratados exitosamente con una ICI. Por ejemplo, Baniel e Israilov (2000) reportaron a 625 varones que ingresaron en un programa de tratamiento progresivo que empleó cuatro protocolos de ICI: (1) papaverina + fentolamina; (2) alprostadilo; (3) papaverina + fentolamina + alprostadilo; (4) atropina + papaverina + fentolamina + alprostadilo.646 Se definió una respuesta positiva como alcanzar una erección suficiente para lograr una penetración. Un 66.4% de los 625 varones a quienes se administró el protocolo 1 alcanzaron respuestas positivas. Los 210 varones restantes fueron sometidos a los protocolos 2 (n= 75), 3 (n= 135) y 4 (n= 37). Estos grupos alcanzaron tasas de éxito de 36%, 72.6% y 59.5%, respectivamente. Solamente 15 de los 625 varones fracasaron en responder a alguno de los protocolos. A tres años de seguimiento en 610 varones, un 43.7% habían logrado tener relaciones sexuales exitosas (n= 65 sin una inyección y n= 202 con las inyecciones).

Eventos Adversos. Si bien las frecuencias de relaciones sexuales exitosas son similares con las diversas medicaciones y combinaciones de medicaciones, los perfiles de los eventos adversos en la información obtenida fueron diferentes. Deberá informarse en detalle a los varones acerca de los perfiles de riesgo potencialmente diferentes en las diversas substancias utilizadas en las ICI (ver el Apéndice B). El evento adverso más serio que estuvo asociado las medicaciones en las ICI fue el priapismo. La mayoría de los autores del estudio definieron al priapismo como una erección que requirió una intervención para resolverse; las erecciones prolongadas o dolorosas fueron definidas por lo general como aquellas que se resolvieron sin hacer una intervención. Las frecuencias más bajas de priapismo (en promedio, 1.8%) fueron reportadas en los estudios que utilizaron alprostadilo como medicamento único (pero observar que los estudios realizados con alprostadilo reportaron una tasa promedio de 6.3% para las erecciones dolorosas o prolongadas). El Panel observa que es crítico identificar la dosis apropiada de la medicación e instruir en detalle al varón acerca de la titulación de las dosis, para minimizar el riesgo de que ocurra priapismo sin importar la medicación o la combinación de medicaciones seleccionada.

El dolor es una consecuencia común de las ICI; en los estudios publicados los varones han reportado dolor descrito de las siguientes formas: dolor con la inyección, dolor en el pene y dolor genital. La literatura sugiere que las frecuencias del dolor alcanzan un máximo cuando papaverina (elevadas tasas de dolor con la inyección) o alprostadilo (elevadas tasas de dolor con la erección) se utilizan como agentes únicos; y cuando papaverina se utiliza en combinación con fentolamina (ver la Tabla en el Apéndice B), pero existen relativamente pocos estudios que utilizaron otras combinaciones de medicaciones y reportaron la incidencia del dolor.

Se ha reportado fibrosis del pene o formación de placas en el mismo y deformidades del pene con el empleo de las ICI. Existe un rango considerable a lo largo de los estudios en estos reportes, sin ninguna medicación en forma aislada o combinación de medicaciones que esté claramente asociada con un mayor riesgo. Adicionalmente, el porcentaje de varones que reportó estos eventos adversos no aumentó con la duración del seguimiento. En la ausencia de predictores confiables para estos problemas, el Panel sugiere que cualquier fibrosis o placa o deformidad preexistente sea documentada antes de iniciar la ICI y que los varones sean monitorizados con regularidad en cuanto a la progresión de estas condiciones o si se diera la aparición de una nueva condición.

Fortaleza de la evidencia. Más de un 90% de los grupos estudiados obtuvieron sus resultados a partir de diseños observacionales – el diseño más débil en términos de controlar en busca de factores distorsionantes. Se reportó información limitada en cuanto a las características de los pacientes, tales como la severidad de la ED o la presencia de comorbilidades. La mayoría de los estudios son anteriores a la era de los cuestionarios validados (por ejemplo, los instrumentos IIEF, SEAR, EDITS) y se basan en los reportes de los resultados por parte de los pacientes. El reporte de los eventos adversos fue variable, con la mayoría de los estudios que no indicaron la severidad de los mismos. Las tasas de abandonos en los estudios también complican la interpretación, debido a que solamente los pacientes exitosos continuaron utilizando las medicaciones.

17. En los varones con ED que estén considerando una terapia con ICI, deberá hacerse una prueba con una inyección en el consultorio. (Principio Clínico)

Los varones que estén considerando una terapia con inyecciones en los cuerpos cavernosos (ICI, intracavernous injection) primero deberán pasar por una prueba con una inyección en el consultorio, para determinar la dosis apropiada y la(s) medicación(es) que produzcan una duración suficiente de la respuesta y para minimizar los eventos adversos. La experiencia en el consultorio también es importante para ayudar al varón a tener confianza con la técnica y para facilitar la adherencia. Podrá tomar varias visitas para determinar la(s) droga(s) correcta(s) y titular las dosis. Deberá informarse a los varones que si bien los agentes inyectables que no son prostaglandinas han sido utilizados para manejar exitosamente la ED durante décadas, ninguno ha sido aprobado formalmente por la FDA (Administración de Alimentos y Drogas de los EE.UU. [Food and Drug Administration]) para esta indicación. Esta visita también deberá incluir la educación de los varones y sus parejas acerca de cómo titular las dosis, en lo recomendable de utilizar localizaciones alternas para cada dosis; y en cómo proceder si ocurriera un evento adverso serio (por ejemplo, priapismo). Deberá instruirse en detalle al varón acerca del priapismo; y se le deberán indicar las acciones a tomar en caso ocurra una situación de una erección prolongada. Se recomienda que todo el proceso educacional sea documentado. Las estrategias comúnmente utilizadas (pero en las cuales ninguna evidencia de soporte ha sido obtenida), incluyen intentar la eyaculación; y, si tal esfuerzo no fuera exitoso, entonces administrar pseudoefedrina por la vía oral, seguida por la aplicación de una compresa de hielo en el pene durante unos 30 minutos a una hora. Si una erección dolorosa que no cede persistiera después de estas estrategias, entonces el varón deberá proceder hacia la sala de emergencias dentro de un periodo de 2 a 4 horas tras la administración de la medicación.

El Panel observa que puede haber diferencias significativas en los costos entre las medicaciones, sobre la base de cómo se obtienen (por ejemplo, medicamentos de marca contra medicaciones preparadas). La optimización de la medicación a elegirse para un varón en particular deberá incluir una conversación acerca de los costos.

Combinaciones de Medicaciones en la ICI. Se desarrolló la terapia de combinación en la ICI para mejorar la eficacia, como resultado de los efectos sinérgicos de las drogas y para reducir los efectos colaterales como resultado de utilizar dosis más bajas de cada agente. Una complejidad que se ha encontrado con el empleo de las medicaciones en combinación es la necesidad de que la farmacia prepare estos agentes, debido a que no existen medicamentos de combinación para la ICI que hayan sido actualmente aprobados por la FDA. Adicionalmente, algunas substancias (por ejemplo, alprostadilo) pueden tener un tiempo de vida activa limitado.772

Ninguna combinación estandarizada ha sido aprobada por la FDA; estas combinaciones deberán ser preparadas por la farmacia sobre la base de las instrucciones del médico. Las concentraciones de cada componente varían ampliamente en la literatura, pero son comunes las siguientes proporcione: 12–30 mg de papaverina / 10–20 μg de alprostadilo / 1 mg de fentolamina. Un régimen estándar de dosis incluye una mezcla de 30 mg de papaverina + 10 μg de alprostadilo + 1 mg de fentolamina por 1 mL, con una dosis inicial de 0.1–0.5 mL.

18. Deberá informarse a los varones con ED acerca de la opción de tratamiento consistente en la implantación de una prótesis peneana, incluyendo conversar acerca de los beneficios y los riesgos/cargas. (Recomendación Contundente; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Otra opción para los varones con ED es el implante quirúrgico de una prótesis peneana. Se han realizado exitosamente  implantes de prótesis en varones de la población general con ED, así como en varones de una variedad de poblaciones especiales.773-885 Deberá informarse en detalle a los varones y a sus parejas acerca de los beneficios y los riesgos potenciales de este tratamiento, a fin de asegurar una elección apropiada del dispositivo, tener expectativas realistas en el postoperatorio; y elevados niveles de satisfacción.886 El varón y su pareja deberán entender que se encuentra disponible una variedad de dispositivos, incluyendo modelos maleables (no inflables), así como prótesis inflables de dos o de tres piezas. Los beneficios de las prótesis incluyen la capacidad de generar una erección que sea suficiente como para tener relaciones sexuales a demanda, en tanto se desee y tan frecuentemente como se desee. Los riesgos y cargas potenciales de la cirugía de implante de prótesis incluyen a los riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico, los posibles cambios en la apariencia del pene y el potencial para un mal funcionamiento o una falla del dispositivo. Los varones deberán entender que esta opción de tratamiento se conceptualiza mejor como irreversible; aunque si bien las prótesis pueden ser retiradas, es improbable que el pene de un varón responda confiablemente a otras terapias para la ED después de haberse retirado una prótesis.

La medición de los resultados más comúnmente utilizada en este grupo de estudios fue el porcentaje de varones que reportaron estar satisfechos con la cirugía de implante de una prótesis. La tasa promedio de satisfacción en los modelos inflables implantados fue 86.2%. La tasa de satisfacción promedio en los estudios acerca de modelos maleables implantados fue algo menor, en 75.1%. Cuando se dividieron los estudios de acuerdo con los grupos de modelos de prótesis, las tasas de satisfacción con los modelos inflables fluctuaron de 85.6% a 88.3% y de 66.1% a 88.7% con los modelos maleables (ver la Tabla en el Apéndice B; algunos estudios no especificaron los modelos de prótesis).

Un número menor de estudios reportó tasas de satisfacción de las parejas (ver el Apéndice B). Las cifras por lo general fueron elevadas para los modelos inflables (serie AMS 700 – 83.3% y los estudios que utilizaron otros modelos inflables, múltiples o no especificados – 88.2%); y el modelo maleable AMS Spectra (89.5%).

Un subgrupo de estudios reportó los resultados utilizando el instrumento IIEF o el instrumento EDITS. Estas investigaciones también sugieren niveles elevados de satisfacción y funcionalidad.773-776, 779, 783, 793, 826, 828, 850, 870, 873, 874, 882, 884 En este grupo de estudios, los puntajes en el postoperatorio en el instrumento IIEF-EF fluctuaron entre 21.8 y 28.8, los puntajes postoperatorios en el instrumento SHIM fluctuaron de 20.0 a 22.5, y los puntajes postoperatorios de los pacientes con el instrumento EDITS fluctuaron de 57.0 a 90.5, con nueve de 11 estudios que reportaron valores >75.

Eventos Adversos (AE, adverse events). Deberá informarse a los varones y a sus parejas acerca de los AE. Los AE comúnmente reportados en el periodo perioperatorio temprano y en el postoperatorio temprano incluyen al edema o al hematoma peneano (23 estudios: rango, 0.2% a 13.4%; promedio, 3.4%), injuria de los cuerpos cavernosos (11 estudios: rango, 0.06% a 6.2%; promedio, 2.3%), injuria uretral (9 estudios: rango, 0% a 3.1%; promedio, 1.2%), retención urinaria aguda (9 estudios: rango, 0% a 4.2%; promedio, 2.0%) e injuria crural (7 estudios: rango, 0.02% a 4.0%; promedio, 1.5%). Estos AE raramente fueron serios y por lo general se resolvieron con cuidados de soporte o con una intervención mínima (esto es, el uso a corto plazo de un catéter insertado para manejar la retención urinaria aguda). El dolor en el periodo postoperatorio temprano no está bien documentado en la literatura; pero, en la experiencia del Panel, la mayoría de los varones experimentará cierto grado de dolor después de la cirugía, con una resolución completa del mismo entre uno a tres meses.

Infección. La infección es un AE serio que típicamente ocurre dentro de los tres primeros meses después de la cirugía; y usualmente requiere el retiro de la prótesis. Si bien ningún estudio randomizado ha comparado los resultados entre los modelos de prótesis con y sin cubiertas que inhiben a las infecciones, los estudios observacionales indican que los modelos con cubiertas han reducido notablemente las tasas de infección, con la mayoría de las series que han reportado tasas de 1-2% cuando se implantan estos modelos. Por ejemplo, Serefoglu et al. (2012) utilizaron formatos de información de los pacientes para comparar el modelo Coloplast Titan con la cubierta hidrofílica (n= 29,360) contra el mismo modelo sin la cubierta hidrofílica (n=7,031).867 La frecuencia de infecciones fue significativamente menor (1.4%) con la cubierta hidrofílica en comparación con no tener una cubierta (4.6%). Similarmente, Carson et al. (2011) utilizaron 39,005 formatos de información de pacientes para evaluar los casos de revisión en cuanto a infecciones en dispositivos inflables impregnados con antibióticos en comparación con los dispositivos no inflables hasta a 7.7 años de seguimiento.787 Las tasas de revisión con los dispositivos impregnados con antibióticos fueron significativamente menores, 1.1% (n= 35,737) en comparación con lo registrado con los dispositivos no impregnados, 2.5% (n= 3,268). En una revisión retrospectiva de historias clínicas, Droggin y Shabsigh (2005) compararon dispositivos de la serie AMS 700 con Inhibizone (n= 58) contra dispositivos sin Inhibizone (n= 94).799 Las tasas de infección en los dispositivos con Inhibizone fueron significativamente menores (0%) en comparación con los dispositivos sin Inhibizone (3.2%). Eid et al. (2012) examinaron las tasas de infección en varones a quienes se implantó el modelo Coloplast Titan o el de la serie AMS 700 (los resultados no fueron separados de acuerdo con los modelos), los cuales no tuvieron ninguna cubierta inhibidora de la infección (n= 132) o tuvieron una cubierta inhibidora de la infección (n= 704).801  Las tasas de infecciones fueron 5.3% en los modelos sin cubierta y 1.99% en los modelos con cubierta. En esta investigación, se implantó a un tercer grupo de varones modelos con cubierta; y los cirujanos emplearon una técnica “sin tocar”. La técnica “sin tocar” involucra descartar todos los instrumentos quirúrgicos y cambiar todos los guantes quirúrgicos después de haber efectuado la incisión en el rafe peneano escrotal; y se realiza la disección a través del tejido subcutáneo y el dartos, a nivel de la fascia de Buck. En 1,511 varones a quienes se implantó un dispositivo con un retardante de las infecciones y en quienes se efectuó la técnica “sin tocar”, la tasa de infecciones fue 0.46%. Las cubiertas con antibiótico también parecen reducir las tasas de infecciones cuando se utilizan para reemplazar una prótesis. Nehra et al. (2012) reportaron que hasta a 6.6 años de seguimiento, las revisiones secundarias como resultado de infecciones tuvieron una probabilidad significativamente menor de ocurrir en los pacientes con implantes de reemplazo impregnados con antibióticos (2.5%; n= 9,300) en comparación con los implantes no impregnados (3.7%; n= 1.764).887

Este patrón también fue evidente en los varones diabéticos. En hasta 7 años de seguimiento en un grupo de 6,695 varones diabéticos, significativamente menos pacientes experimentaron una revisión como resultado de una infección con el empleo de una prótesis impregnada de antibiótico (1.5%; n= 6,071) en comparación con los varones a quienes se colocó modelos no impregnados (4.2%; n= 624).888

Christodoulidou y Pearce (2016) condujeron una revisión sistemática para determinar si los varones diabéticos eran más vulnerables a las infecciones con prótesis implantadas en comparación con varones no diabéticos.889 Los autores observaron que la mayoría de las series de casos reportaron mayores tasas de infecciones en los varones diabéticos desde los años 70 hasta los 90; e indicaron tasas de 5.5 a 20%; los estudios en mención fueron a pequeña escala. Los estudios publicados en los 90 reportaron series de casos que fueron más grandes y observaron menores tasas de infecciones, pero las cifras fueron tan elevadas como un 10.6%. En el año 2001, con el empleo de los implantes con cubiertas de antibióticos, las tasas de infecciones cayeron aún más, con la mayoría de los estudios que reportaron tasas de 2% o menos. En particular, la muestra de 1,511 varones descrita en el trabajo por Eid et al. (2012), los cuales recibieron implantes con cubiertas utilizando la técnica “sin tocar” y que tuvieron una tasa de infecciones en 0.46% incluyó a un 41% de varones diabéticos.801 Los autores concluyeron que no existe evidencia actualmente relevante señalando que los varones diabéticos se encuentren en un mayor riesgo. Los autores concluyen que no existe en la actualidad evidencia relevante de que los varones diabéticos se encuentren en un mayor riesgo para desarrollar infecciones en las prótesis en comparación con la población general con ED.

En casos seleccionados, puede retirarse una prótesis infectada, lavarse el lugar de colocación de la misma utilizando un procedimiento de salvataje con antibióticos y colocar de inmediato un nuevo dispositivo. Deberá restringirse este abordaje a los varones sin evidencia de sepsis o de una infección local severa. Más típicamente, se retira el dispositivo infectado, se maneja la infección con antibióticos; y se permite que los tejidos cicatricen (durante unas seis semanas a seis meses). Una vez que ha ocurrido la cicatrización, podrá implantarse una nueva prótesis. Sin embargo, una demora en el reemplazo de una prótesis después de haberse retirado al inicio es una operación compleja; y es posible que la colocación del dispositivo no sea factible debido a la misma cicatrización. Adicionalmente, en este escenario es más probable que ocurran otros problemas, tales como acortamiento del pene, cambios en la forma del pene y una pérdida de la sensación.

Erosiones. Las erosiones o la extrusión de los cilindros ocurren cuando se debilitan los tejidos en la parte distal del pene, permitiendo que el cilindro de la prótesis migre hacia la cabeza del pene y se requiera una reparación y reposición quirúrgica. Las tasas de erosiones fueron en promedio menores con los modelos inflables (20 estudios: rango, 0% a 6.5%; promedio, 2.5%) en comparación con los modelos maleables (7 estudios: rango, 0% a 17.5%; promedio, 4.1%).

Falla mecánica. La falla mecánica es más común con los modelos inflables y es más probable que ocurra cuando un componente (usualmente los tubos conectores) se rompen, dando como resultado una fuga del fluido. Los numerosos refinamientos en el diseño y en los materiales de las prótesis a lo largo del tiempo han dado como resultado menores tasas de fallas. Reportes recientes sugieren que un 90% a un 95% de los varones tendrán una prótesis funcionante a 10 años después de la cirugía. Por ejemplo, Mirheydar et al. (2016) reportaron tasas acumulativas de reoperación en 7,666 varones a quienes se colocó un primer implante entre los años 1995 y 2010 utilizando la base de datos de la Oficina de Planeamiento y Desarrollo en Salud del Estado de California (California Office of Statewide Health Planning and Development).845 La mayoría de los varones tuvo un dispositivo inflable implantado (88.4%). La tasa total de reoperaciones fue 11% (904 varones), pero solamente un 54% de estas cirugías de revisión (realizadas en 488 varones) se hicieron debido a una falla mecánica. De las revisiones efectuadas por una falla mecánica, más de la mitad involucraron un mal funcionamiento de la bomba, seguido por un mal funcionamiento de los cilindros y del reservorio. Enemchukwu et al. (2013) examinaron los formatos de reporte de los pacientes que fueron enviados en referencia a los modelos AMS 700CX y LGX/Ultrex; 55,013 dispositivos fueron implantados entre los años 1997 y 2008, incluyendo a 39,443 dispositivos CX y 14,470  dispositivos Ultrex/LGX.802 Se comparó a los dispositivos con y sin una cubierta de parileno. En el caso de los modelos CX, las tasas de revisión por falla mecánica a 8.4 años de seguimiento fueron 11.8% en los dispositivos sin una cubierta de parileno y 6.2% con el dispositivo con una cubierta de parileno. En los modelos Ultrex/LGX, las tasas de revisión por fallas mecánicas a 7 años de seguimiento fueron 7.7% para el dispositivo sin cubierta y 5.5% para el dispositivo con cubierta.

Cambios en la apariencia del pene. Varios estudios han reportado que algunos varones perciben que el pene es más corto después del implante cuando se infla la prótesis en comparación con una erección plena antes de la cirugía. Sin embargo, pocos estudios han medido realmente la longitud del pene antes y después de la cirugía. Deveci y Martin (2007) midieron la longitud del pene estando estirado en 56 varones a quienes se colocó un primer implante inflable, antes de la cirugía y a seis meses en el postoperatorio.890 Aunque un 72% de los varones reportaron que disminuyó la longitud del pene, las mediciones antes y después de la cirugía fueron estadísticamente indistinguibles en el grupo en su integridad (inicio – 5.2 pulgadas [13.3 cm]; a seis meses – 5.1 pulgadas [12.75 cm]), así como para el grupo que reportó un acortamiento subjetivo (inicio – 5.1 pulgadas [12.75 cm]; seis meses – 5.2 pulgadas [13.3 cm]). Wang y Howard (2009) compararon la longitud del pene en erección (EPL, erect penile length) inducida por una ICI antes de la cirugía contra la longitud en erección después de implantar una prótesis inflable.891 Antes de la cirugía, la EPL en respuesta a una ICI fue en promedio 13.2 cm (5.2 pulgadas); a 6 meses y a 1 año después de la cirugía, la EPL fue 12.5 cm (4.9 pulgadas). Estas investigaciones sugieren que cuando se utilizan mediciones objetivas, pueden documentarse pequeñas reducciones en la longitud.

Es imperativo que los médicos conversen y documenten con los varones y sus parejas antes de la cirugía acerca de las expectativas de la longitud del pene después de la colocación de la prótesis, a fin de asegurar las expectativas postoperatorias apropiadamente establecidas. Adicionalmente, deberá conversarse acerca de las razones comunes por las cuales los varones puedan percibir un acortamiento del pene. Estas incluyen posiblemente a recuerdos inexactos acerca de las dimensiones del pene cuando la ED ha estado presente durante un tiempo prolongado, la pérdida de la elasticidad del tejido a lo largo del tiempo de ausencia de una erección plena, la ganancia de peso en el área púbica, la cual oculta parcialmente al pene; y el hecho que el inflado de la prótesis no dará como resultado un aumento de tamaño del glande, lo cual podrá hacer que el pene parezca verse más corto. Deberá informarse a los varones que tienen una historia de condiciones que causen cicatrices en la túnica, fibrosis en los cuerpos cavernosos, o una pérdida del músculo liso en dichas estructuras, que es improbable que la prótesis restaure las dimensiones del pene a aquellas que estaban presentes cuando ocurrieron estas condiciones.

Se han examinado diversas estrategias prequirúrgicas, intraoperatorias y postoperatorias para maximizar la longitud y la circunferencia del pene después del implante. Estas incluyen el empleo de una tracción peneana prequirúrgica para maximizar la longitud en el preoperatorio,892 el empleo de una terapia con un dispositivo eréctil de vacío (VED, Vacuum Erectile Device) para facilitar la dilatación de los cuerpos cavernosos893 o para permitir la colocación de un cilindro de mayor tamaño en el momento de la cirugía.894 También se ha reportado el uso prequirúrgico de un VED para suavizar la fibrosis de los cuerpos cavernosos en los varones con una historia de priapismo isquémico o de una infección, para facilitar la colocación exitosa de un implante.895 También existe cierta evidencia que indica que los cirujanos que colocan implantes con frecuencia utilizan cilindros más largos (una mediana de 2 cm más largos) en comparación con los cirujanos que colocan implantes con menor frecuencia.896 También se han examinado diversas técnicas intraoperatorias, incluyendo a la faloplastía ventral y la liberación del ligamento suspensorio.781, 844, 897. Se ha utilizado en el postoperatorio alprostadilo IU y medicaciones PDE5i para mejorar la temperatura, la sensación y el agrandamiento del glande.898-900 También se ha reportado una mejora exitosa de la sensación en el pene con el empleo de un tamaño agresivo de los cilindros y con un inflado diario de los cilindros en el postoperatorio, con un inflado máximo del cilindro durante una a dos horas en los meses 6 a 24 del postoperatorio.817, 901 El Panel observa que en la actualidad existe información insuficiente acerca de abordajes y técnicas específicas que constituyan una base de evidencia confiable a partir de la cual se proporcione orientación clínica al respecto.

Fortaleza de la evidencia. La información disponible proviene de diseños observacionales y la mayoría de los estudios fueron retrospectivos. Se reportó información limitada acerca de las características de los pacientes, tales como la severidad de la ED o la presencia de comorbilidades. La mayoría de los estudios no utilizaron cuestionarios validados (por ejemplo, los instrumentos IIEF, SEAR, EDITS) y se basan en los reportes de los pacientes o en la revisión de las historias clínicas. El reporte de los eventos adversos fue variable y escaso, con muchos estudios que no enfocaron los eventos adversos; y, en los estudios que no enfocaron los eventos adversos, la mayoría no indicó la severidad de los mismos. Muchos estudios reportaron grandes números de pacientes que se perdieron del seguimiento, creando incertidumbre acerca de si puedan haber ocurrido eventos adversos adicionales en el largo plazo (por ejemplo, una falla mecánica).

19. Deberá informarse a los varones con ED que hayan decidido someterse a una cirugía de implantación peneana acerca de las expectativas en el postoperatorio. (Principio Clínico)

Dada la naturaleza invasiva y esencialmente irreversible de la cirugía de implantación de prótesis peneanas, es esencial ofrecer una consejería detallada acerca de las expectativas a corto plazo y a largo plazo en el postoperatorio. Esta consejería ayuda en el apoyo del varón y de su pareja en cuanto a elegir un tratamiento para la ED que concuerde con sus valores y prioridades; y asegura que, si eligieran una cirugía de implantación de una prótesis, el resultado de la cirugía calce con sus expectativas y que produzca elevados niveles de satisfacción.

Un elemento para establecer expectativas apropiadas es explicar las diferencias entre los dispositivos inflables y maleables en términos de su facilidad de operación, su apariencia y la capacidad para que el dispositivo se mantenga oculto. En el caso de los dispositivos inflables, deberán revisarse y demostrarse en detalle los pasos para su funcionamiento, de manera tal que el varón y su pareja tengan confianza con respecto a la técnica. Para los varones en quienes un reservorio abdominal pueda representar un riesgo (por ejemplo, una cicatriz extensa, trasplante de riñón), podrá considerarse el uso de un modelo inflable de dos piezas si se deseara utilizar un dispositivo hidráulico. Los modelos de dos piezas también son más fáciles de manipular en comparación con los modelos de tres piezas; y podrán ser aconsejables si el varón tuviera una pobre destreza manual. Si bien por lo general las mayores tasas de satisfacción están asociadas con los dispositivos inflables, existen algunas circunstancias en las cuales un implante maleable es más apropiado (por ejemplo, una destreza manual limitada, preocupaciones con respecto a los costos). Sin embargo, los varones deberán entender que si bien estos modelos pueden doblarse como para que se mantengan planos apoyados en la ingle, estos no pueden “desinflarse”.

También deberá quedar claro que un implante peneano no tendrá un efecto directo en la libido; deberá explicarse en detalle la diferencia entre la rigidez del pene y el deseo/la libido; y en un varón que esté luchando contra la pérdida de la libido, este tema deberá enfocarse por separado. El varón y su pareja (si estuviera presente) deberán entender que si bien el implante peneano favorecerá la rigidez, por lo general no favorece la rigidez del glande ni favorecerá los procesos del orgasmo y la eyaculación.

También deberá informarse al varón y a su pareja acerca del curso típico en el postoperatorio temprano y en el postoperatorio tardío en términos de la probabilidad para que ocurra dolor y el curso de tiempo para su resolución, el proceso de cicatrización; y la latencia típica para estar en capacidad de utilizar el dispositivo. También deberá conversarse acerca de los posibles cambios en la apariencia del pene, incluyendo a la posibilidad de percibir una pérdida de su longitud; y, en los varones con una cicatriz preexistente por un dispositivo anteriormente colocado o por un episodio de priapismo, acerca de una posible pérdida de la circunferencia (ver una descripción detallada de estos temas en el Enunciado N° 18 en la Guía).

Kramer y Schweber (2010) examinaron el impacto de la consejería en el preoperatorio acerca de la longitud del pene, la circunferencia del mismo, la sensación en el pene, el riesgo de infección u otras complicaciones mayores, el dolor, la latencia para el empleo del dispositivo; y la facilidad para el uso del mismo en las expectativas preoperatorias y la satisfacción en el postoperatorio en los 21 varones a quienes se colocó el implante Coloplast Titan.886 Las expectativas más realistas en el preoperatorio estuvieron asociadas con una mayor satisfacción en el postoperatorio (r2= 0.24; se explicó un 24% de la varianza).

20. No deberá realizarse una cirugía de implante de una prótesis peneana en la presencia de alguna infección sistémica, cutánea, o del tracto urinario. (Principio Clínico)

El Panel observa que no deberá realizarse una cirugía de implante de una prótesis peneana si el varón tuviera evidencia de infecciones sistémicas o cutáneas, o si tuviera una infección del tracto urinario. La política de las mejores prácticas de la AUA del año 2008 acerca del empleo de antibióticos parenterales para una cobertura de amplio espectro antes de efectuar una cirugía de implante de una prótesis peneana recomienda el uso de vancomicina o una cefalosporina de primera o segunda generación, así como un aminoglicósido 1 hora antes de la cirugía y hasta 24 horas después de la cirugía.

21.Para los varones jóvenes con ED y una oclusión arterial focal pélvica/peneana y sin una enfermedad vascular generalizada documentada o con una disfunción veno-oclusiva, podrá considerarse una reconstrucción arterial peneana. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Podrá considerarse una cirugía de reconstrucción arterial peneana para los varones con ED que sean jóvenes y que no tengan una disfunción veno-oclusiva o alguna evidencia de una enfermedad vascular generalizada o de otras comorbilidades que puedan comprometer la integridad vascular. El Panel advierte que esta literatura presenta varios retos en cuanto a su interpretación; en consecuencia, la consideración de este procedimiento deberá estar limitada a la pequeña proporción de varones que cumple con los criterios señalados; y la realización del procedimiento deberá limitarse a los cirujanos de gran habilidad y experiencia con un registro demostrado de éxito en un centro de excelencia. Deberá comunicarse a los varones y a sus parejas que el éxito a largo plazo del procedimiento no se encuentra bien establecido.

Treinta y seis grupos estudiados reportaron los resultados de los procedimientos de reconstrucción arterial (esto es, no se utilizaron procedimientos adicionales, tales como la ligadura o la embolización venosa).902-934 La medición de los resultados que fue más comúnmente utilizada fue el porcentaje de varones en las diferentes categorías de respuesta después de la cirugía; sin embargo, no todos los estudios proporcionaron la información correspondiente a todas las categorías. Se definió a los varones con una respuesta completa como aquellos en capacidad de tener relaciones sexuales sin el empleo de medicaciones orales o IU o inyecciones intracavernosas; y sin un dispositivo de vacío. Se definió a los varones con una respuesta parcial como aquellos que antes de la cirugía no podían tener relaciones sexuales aun con el empleo de medicaciones o de un dispositivo de vacío, pero que tuvieron una respuesta suficiente a las medicaciones o a un dispositivo, de manera tal que les fue posible tener relaciones sexuales después de la operación. En la mayoría de los estudios, los varones con una respuesta parcial fueron aquellos que tuvieron una respuesta a las medicaciones administradas en una ICI. Se definió a los varones que no respondieron como aquellos que no mejoraron después de la cirugía. Las duraciones de los seguimientos variaron considerablemente (rango; 6 meses a 73.2 meses; promedio: 30.4 meses). Algunos estudios reportaron tasas de respuesta a diferentes duraciones del seguimiento después de la cirugía. Típicamente, se reportaron las tasas de respuesta elevadas (completa o parcial) a intervalos cortos después de la cirugía, declinando estos valores a lo largo del tiempo. En general, hubo una variabilidad considerable con respecto a las tasas de respuesta, particularmente en la respuesta completa (rango: 12 a 81.6%) y en las tasas de respuesta parcial (rango: 7.7 a 53.3%).

La interpretación de estos resultados es todo un reto, debido a que algunos estudios incluyeron a varones con comorbilidades que podían influir en el estado vascular; y, finalmente, en el éxito a largo plazo de la cirugía. Adicionalmente, algunos estudios no reportaron si los varones tenían comorbilidades relevantes. De los 36 grupos estudiados que reportaron sus resultados, solamente nueve excluyeron explícitamente a los varones con comorbilidades. Sin embargo, aun en los varones sin comorbilidades, las tasas de respuesta completa fluctuaron entre 27.0% a 81.6%; y las tasas de respuesta parcial fluctuaron entre 27.0% a 47.0%.

Además, la mayoría de los estudios incluyó a varones que tuvieron diagnósticos diferentes o adicionales a una oclusión arterial focal o una oclusión pélvica (esto es, los varones que tuvieron una disfunción veno-oclusiva), o no reportaron esta información. En el subgrupo de estudios que se centraron en los varones que solamente tuvieron enfermedad arterial, la tasa promedio de respuesta completa fluctuó desde 27.0% a 81.6%; y las tasas de respuesta parcial estuvieron entre 7.7% a 45.6%. Estas cifras no son marcadamente mejores con respecto a las reportadas en toda la literatura.

Sin embargo, vale la pena señalar que algunos autores han reportado resultados positivos en el largo plazo con el empleo de cuestionarios validados. Munarriz (2010) reportó a 71 varones sin factores de riesgo vascular y con insuficiencia arterial cavernosa pura, con un seguimiento promedio de 34.5 meses; un 55% de los varones reportaron puntajes ≥26 en el instrumento IIEF-EF y un 73% de los varones reportaron puntajes ≥21 en el citado instrumento.935

En general, estos resultados indican que es extremadamente difícil predecir si la cirugía reconstructiva vaya a dar como resultado éxito a largo plazo para un varón dado, aun en los varones sin comorbilidades y con una buena salud vascular. Adicionalmente, un diagnóstico apropiado requiere una investigación en detalle. Un estudio reciente reportó que cerca de un 50% de los varones identificados inicialmente como buenos candidatos para someterse a una reconstrucción no fueron diagnosticados apropiadamente.936 Cuando se investigaron las discrepancias entre el DUS y/o la cavernosometría y una arteriografía pudenda selectiva con estudios repetidos, un 73% tuvieron hallazgos normales y ya dejaron de ser candidatos para la reconstrucción.

Los eventos adversos más frecuentemente reportados fueron la hipervascularidad peneana o hiperemia del glande (23 grupos estudiados; promedio: 12.7%; rango: 0% a 100%), oclusión de la anastomosis (14 grupos estudiados; promedio: 17.7%; rango: 4 a 51%); y edema o hematoma en el postoperatorio (12 grupos estudiados; promedio: 9.2%; rango: 0% a 24%). Adicionalmente, se reportó entumecimiento del pene en 7 grupos estudiados (promedio: 6.5%; rango: 0% a 25.4%), infección en 5 grupos estudiados (promedio: 3.8%; rango: 0% a 9%), acortamiento del pene en 5 grupos estudiados (promedio: 8.9%; rango: 0% a 28.2%), sangrado en 4 grupos estudiados (promedio: 10.6%; rango: 5% a 18%), hematoma o seroma en el lugar de la anastomosis en 3 grupos estudiados (promedio: 9.3%; rango: 3.8% a 20%); y hernia inguinal en 3 grupos estudiados (promedio: 6.5%; rango: 3.4% a 10%).

Fortaleza de la evidencia. La información disponible fue obtenida a partir de diseños observacionales; la mayoría de los estudios fueron retrospectivos. Se reportó información limitada con respecto a las características de los pacientes, tales como la presencia de comorbilidades, particularmente aquellas que afectan la integridad vascular. Hubo una considerable variabilidad en los tipos de pacientes, con algunos varones que fueron diagnosticados con una condición vascular (por ejemplo, disfunción veno-oclusiva o enfermedad arterial) y algunos varones que fueron diagnosticados con ambas condiciones. Adicionalmente, hubo una variabilidad considerable en cuanto a la técnica quirúrgica a lo largo de los estudios, haciendo que la interpretación de los hallazgos sea todo un reto; y las duraciones de los seguimientos por lo general fueron cortas. Finalmente, la mayoría de los estudios no utilizó cuestionarios validados (por ejemplo, los instrumentos IIEF, SEAR, EDITS); y se basaron en los reportes de los varones o en la revisión de las historias clínicas.

 22. En los varones con ED, no se recomienda una cirugía venosa peneana. (Recomendación Moderada; Nivel de la Evidencia: Grado C)

No se recomienda la cirugía venosa peneana debido a la falta de evidencia abrumadora señalando que constituya una estrategia efectiva en el manejo de la ED para la mayoría de los varones. Sesenta y cinco grupos de estudio reportaron resultados de aproximadamente 3,000 varones que fueron sometidos a diversas versiones de cirugía de ligadura de venas peneanas.903, 907, 921, 931, 937-987 Esta literatura se caracteriza por tener diversos criterios de inclusión y técnicas quirúrgicas variadas, haciendo difícil que se establezca en definitiva a las subpoblaciones de pacientes y de métodos quirúrgicos con una elevada probabilidad de tener éxito en el largo plazo.

Similarmente a la literatura acerca de la reconstrucción arterial, la medición de los resultados que fue más comúnmente utilizada fue el porcentaje de varones que respondieron por completo, los que tuvieron una respuesta parcial y los que no respondieron. Se definió a los que tuvieron una respuesta completa como a los varones que tuvieron relaciones sexuales sin el empleo de medicaciones administradas por la vía oral o IU o inyecciones intracavernosas y sin el empleo de un dispositivo de vacío. Se definió a los varones con una respuesta parcial como aquellos que antes de la cirugía no podían tener relaciones sexuales aun con el uso de medicaciones o de un dispositivo de vacío, pero que después de la cirugía tuvieron una respuesta suficiente a las medicaciones o a un dispositivo, de modo tal que ahora les era posible tener una relación sexual. En la mayoría de los estudios, los varones con una respuesta parcial fueron aquellos que lograron una respuesta a las medicaciones de inyección intracavernosa. Se definió a los varones que no respondieron como aquellos que no mejoraron después de la cirugía. Las duraciones de los seguimientos variaron considerablemente (rango: 4 meses a 92.4 meses; promedio, 23.9 meses). En los estudios que reportaron tasas de respuesta con diversas duraciones del seguimiento después de la cirugía, las tasas de respuesta altamente positivas a corto plazo por lo general declinaron rápidamente a lo largo del tiempo.

La interpretación de estos resultados es todo un reto, debido a que aproximadamente la mitad de los estudios incluyeron a varones que tuvieron diagnósticos diferentes de la disfunción veno-oclusiva o adicionalmente a dicha condición (esto es, los varones que tuvieron enfermedad arterial), o no reportaron esta información. Sin embargo, aun en los estudios que se centraron en los varones que solamente tuvieron disfunción veno-oclusiva, las tasas de respuesta completa fluctuaron entre 11.4% a 84.0%; las tasas de respuesta parcial estuvieron entre 8.3% a 64.3%. Estos valores son similares a las tasas señaladas en toda la literatura, poniendo en relevancia el tema de la utilidad de la ligadura venosa para el manejo de la ED aun en los varones que parecen ser candidatos ideales (ver el Apéndice B). En general, estos resultados indican que es improbable que la cirugía de ligadura venosa peneana dé como resultado un manejo exitoso de la ED en el largo plazo en la abrumadora mayoría de los varones; y retrasa el tratamiento con otras opciones más confiables, tales como una cirugía de colocación de una prótesis peneana.

Fortaleza de la evidencia. La información disponible fue generada por diseños observacionales; la mayoría de los estudios fueron retrospectivos. Se reportó información limitada acerca de las características de los pacientes, tales como la presencia de comorbilidades, particularmente aquellas que contribuyen con la integridad vascular. Hubo una variabilidad considerable en los tipos de pacientes, con algunos varones que fueron diagnosticados con una condición vascular (por ejemplo, disfunción veno-oclusiva o enfermedad arterial) y algunos varones fueron diagnosticados con ambas condiciones. Adicionalmente, hubo una variabilidad considerable en las técnicas quirúrgicas a lo largo de los estudios, haciendo que la interpretación de los hallazgos sea todo un reto; y las duraciones del seguimiento por lo general fueron cortas. Finalmente, la mayoría de los estudios no utilizaron cuestionarios validados (por ejemplo, IIEF, SEAR, EDITS) y se basaron en los reportes de los varones o en la revisión de las historias clínicas.

23. En los varones con ED, la terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (ESWT, extracorporeal shock wave therapy) deberá considerarse como tema de investigación. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Los hallazgos de estudios randomizados controlados con simulación que han evaluado a la EWST de baja intensidad no indican claramente que los beneficios superan confiablemente a los riesgos/cargas para los varones con ED. En particular, la capacidad del tratamiento para restaurar la función eréctil normal sigue bajo cuestionamiento, no se encuentra bien establecida la duración de los efectos del tratamiento más allá de la posible eficacia en el corto plazo; y las cagas asociadas con obtener el tratamiento (por ejemplo, el tiempo y el costo) son substanciales. Dada la disponibilidad de otros tratamientos que son menos onerosos y que se sabe son efectivos; y el hecho que la ESWT no ha sido aprobada por la FDA, el Panel concluye que la ESWT deberá utilizarse solamente en contextos de investigación, bajo el amparo de un ensayo clínico aprobado por un comité de revisión institucional (IRB, institutional review board).

Siete estudios randomizados y controlados (RCT, randomized controlled trials) compararon las respuestas a la ESWT contra un tratamiento simulado (la calidad fluctúa desde un bajo riesgo de sesgo hasta un riesgo no claro para tener sesgo). Los RCT variaron en cuanto a su metodología, en términos de los pulsos por tratamiento (de 600 a 3,000), en el número de tratamientos por semana (uno o dos), el número de sedes para el tratamiento (de 3 a 6); y el número total de tratamientos (de 5 a 12). Cuatro estudios se centraron en varones que respondieron a los medicamentos inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE5i, phosphodiesterase type 5 inhibitors)988-990 o en los que tuvieron una respuesta parcial.991 Para estos cuatro estudios, no se permitió el empleo de los PDE5i a los varones durante el estudio; y los resultados reflejaron una función eréctil no asistida. Los cuatro estudios en su totalidad reportaron mejoras estadísticamente significativas en la función eréctil no asistida en respuesta a la ESWT, pero no al tratamiento simulado; sin embargo, ningún estudio reportó que los varones hayan experimentado un retorno a una función eréctil normal (por ejemplo, un puntaje ≥26 en el instrumento IIEF-EF), sugiriendo la necesidad continua de una terapia adjunta para la ED.

Dos estudios hicieron seguimiento a los varones durante un año. Srini et al. (2015) reportaron que los puntajes promedio en el instrumento IIEF-EF fueron 22.0 en el grupo sometido a la ESWT en comparación con 10.5 en el grupo que recibió el tratamiento simulado (valores iniciales de 9.5 y 9.2, respectivamente); y un 90% de los varones en el grupo tratado con la ESWT reportaron un Puntaje para la Dureza de la Erección (EHS, Erection Hardness Score) de 3 o 4 (no se reportó la proporción en el grupo que recibió el tratamiento simulado) a un mes después del tratamiento.989 A un año después del tratamiento, los puntajes en el instrumento IIEF-EF en el grupo que recibió el ESWT había declinado a 18.2, con un 83% que reportaron un puntaje ≥3 en el EHS; no se hizo seguimiento al grupo que recibió el tratamiento simulado. Sin embargo, la caída en el funcionamiento a lo largo del tiempo con la ED leve a moderada, ilustra las preocupaciones del Panel acerca de esta terapia; aun después de haber completado el protocolo, una porción substancial de los varones requeriría eventualmente otra terapia para la ED. Adicionalmente, si bien 95 varones iniciaron el protocolo de ESWT, solamente 60 varones completaron el tratamiento (solo 17 de 40 completaron el protocolo de tratamiento simulado), formulando preguntas acerca de si los hallazgos pudieran generalizarse. Kalyvianakis y Hatzichristou (2017) reportaron que a 12 meses después del tratamiento el puntaje promedio en el instrumento IIEF-EF en el grupo que recibió la ESWT fue 19.1; y en el grupo con el tratamiento simulado el puntaje fue 16.0 – una diferencia no significativa (los valores iniciales fueron 13.8 y 14.6, respectivamente).991 Más varones en el grupo sometido a la ESWT (75%) reportaron una mínima diferencia clínicamente importante en el instrumento IIEF-EF en comparación con el grupo que recibió el tratamiento simulado (25%). También hubo aumentos significativos en la velocidad sistólica máxima (pico) peneana en el grupo que recibió la ESWT en comparación con el grupo que recibió la simulación (4.5 cm/segundo contra 0.6 cm/segundo, respectivamente).

Olsen et al. (2014) reportaron que al final de las cinco semanas de tratamiento, un 57% de los varones en el grupo de tratamiento con la ESWT (n= 51) tuvieron puntajes EHS de 3 o 4 en comparación con 9% en el grupo que recibió el tratamiento simulado (n= 54); y un 43% de los varones en el grupo tratado con la ESWT reportaron un aumento de 5 puntos o más en el instrumento IIEF-EF, en comparación con un 38% en el grupo que recibió el tratamiento simulado.990 Sin embargo, los autores observan que un 37% del grupo tratado con la ESWT no experimentaron cambios en la ED. Se ofreció al grupo que recibió un tratamiento simulado una ESWT al final del periodo inicial a ciegas. Después de la ESWT, el grupo que recibió el tratamiento simulado reportó que un 54% de los varones tuvieron puntajes EHS de 3 o 4; y un 33% tuvieron un aumento de 5 puntos o más en el instrumento IIEF-EF. Ambos grupos fueron seguidos durante cinco meses después del tratamiento. A los cinco meses, el porcentaje de varones con puntajes EHS de 3 o 4 fue 19% en el grupo originalmente tratado con la ESWT y 23% en el grupo que originalmente recibió el tratamiento simulado; y un 32% y un 38% de los varones, respectivamente continuaron exhibiendo un aumento de 5 puntos o más en el instrumento IIEF-EF. No se proporcionaron los puntajes obtenidos en el instrumento IIEF-EF, haciendo que estos resultados sean difíciles de interpretar en términos de la severidad de la ED, pero el patrón de los puntajes de decaimiento es evidente. Vardi et al. (2012) reportaron a un mes después del tratamiento que los puntajes en el instrumento IIEF-EF fueron en promedio 19.3 en el grupo tratado con la ESWT en comparación con 14.5 en el grupo que recibió el tratamiento simulado (valores iniciales en 12.6 y 11.5, respectivamente); y que más varones en el grupo tratado con la ESWT (65%) reportaron un aumento de 5 puntos o más en el instrumento IIEF-EF en comparación con lo registrado en el grupo que recibió el tratamiento simulado (20%).988 Sin embargo, el puntaje promedio registrado en el grupo tratado con la ESWT se encuentra en el rango de ED leve a moderada; y sugiere que muchos varones pueden haber continuado requiriendo un tratamiento adjunto para la ED.

Un estudio se centró en los varones que habían respondido previamente a los medicamentos PDE5i, pero en quienes estas drogas habían perdido su eficacia;992 esta investigación evaluó a varones a un mes después del tratamiento en respuesta a los PDE5i; no se evaluó la función eréctil sin asistencia. La mediana de los puntajes en el instrumento IIEF-EF con el uso de los medicamentos PDE5i aumentó a 13.0 en el grupo que recibió la ESWT (n= 37; promedio desde el inicio: 7) y a 8.5 en el grupo que recibió el tratamiento simulado (n= 18; desde el inicio: 8.0). En el grupo tratado con la ESWT, un 54.1% de los varones alcanzaron un puntaje EHS de 3 en comparación con 0 varones en el grupo que recibió el tratamiento simulado. Luego, se ofreció a este grupo de tratamiento simulado una ESWT (n= 16); y se reportó un aumento en el puntaje del instrumento IIEF-EF a 12.5 con los PDE5i, con un puntaje EHS que fue 3 en un 56.3%. Observar que la terapia pareció pasar a los varones de la categoría severa a moderada en la ED con los medicamentos PDE5i, pero esta mejoría puede no ser suficiente para tener relaciones sexuales satisfactorias sin un tratamiento adicional para la ED. Dos estudios no especificaron si los varones respondieron a los PDE5i.993, 994 Ambos estudios reportaron que no hubo diferencias entre los varones que fueron tratados con la ESWT en comparación con el protocolo de simulación.

Esencialmente no hubo eventos adversos reportados en este grupo de estudios; la razón más frecuentemente reportada para la salida de los participantes fue la inconveniencia y/o el costo para obtener el tratamiento.

Cuatro revisiones sistemáticas publicadas con meta-análisis evaluaron el empleo de la ESWT.995998 Estos artículos se encuentran afectados por debilidades conceptuales: la falla en enfocar la substancial heterogeneidad que sugiere la obtención de conclusiones falsas, el agrupamiento de los estudios a lo largo de grupos no comparables de pacientes (por ejemplo, ED, dolor pélvico crónico; el agrupamiento de estudios que midieron la función eréctil sin asistencia contra estudios que midieron la función eréctil en respuesta a los medicamentos PDE5i; y el empleo de procedimientos analíticos en resultados no estandarizados [por ejemplo, análisis separados para los grupos que recibieron el tratamiento activo y el tratamiento simulado]). En consecuencia, en forma colectiva, estos trabajos ofrecen pocos aportes acerca de este tema.

Fortaleza de la evidencia. Los RCT disponibles variaron en cuanto a los criterios de inclusión (por ejemplo, los varones que respondieron a los medicamentos PDE5i contra aquellos que no respondieron a los PDE5i) y en cuanto a su propósito (por ejemplo, algunos evaluaron los cambios en la función eréctil sin asistencia y otros evaluaron los cambios en la función eréctil en respuesta a los medicamentos PDE5i). Los hallazgos fueron inconsistentes y los tamaños de muestra fueron pequeños.

24. En los varones con ED, la terapia intracavernosa con células madre deberá ser considerada como tema de investigación. (Recomendación Condicional; Nivel de la Evidencia: Grado C)

Los hallazgos de los estudios que han evaluado a la terapia de inyección intracavernosa (ICI, intracavernous injection) de células madre no indican que los beneficios superen confiablemente los riesgos/cargas en los varones con ED. En particular, no se ha demostrado convincentemente la capacidad del tratamiento para restaurar la función eréctil normal en las diversas poblaciones de varones con ED. Adicionalmente, no se ha establecido la fuente más efectiva y la mejor dosis de células madre ni la duración del efecto del tratamiento; y las cargas asociadas con la obtención del tratamiento (esto es, el costo, la necesidad de obtención de los tejidos) pueden ser substanciales. Dada la escasez de la información obtenida en participantes humanos, tampoco se encuentran bien establecidos los riesgos del tratamiento. Como están disponibles otros tratamientos que se encuentran bien caracterizados en términos de los beneficios y de los riesgos/cargas, el Panel concluye que una terapia con células madre administrada como ICI solamente deberá utilizarse en contextos de investigación, en un estudio clínico aprobado por un Comité de Evaluación Institucional (IRB, institutional review board).

Cinco estudios han evaluado los efectos de la terapia con células madre administrada como una ICI para la ED. Bahk et al. (2010) reportaron los efectos de la administración en una ICI de células madre del cordón umbilical a siete varones con diabetes de tipo 2 y ED que han sido programados para ser sometidos a una cirugía de implantación de prótesis.999 Un grupo control de varones recibió la administración de una solución salina. Las mediciones incluyeron al instrumento SHIM, las preguntas 2 y 3 en el instrumento SEP, una pregunta de evaluación global y un registro diario de las erecciones. Los varones en el grupo control no experimentaron cambios en la función eréctil durante el estudio. A dos meses después del procedimiento, seis de los siete varones tratados con células madre reportaron el retorno de las erecciones matutinas y una mayor dureza en el pene. Dos varones estuvieron en capacidad de alcanzar una erección suficiente para tener relaciones sexuales con la adición de 100 mg de sildenafil. Sin embargo, a nueve meses después del procedimiento, solamente un varón estuvo en capacidad de tener relaciones sexuales con el uso de sildenafil.

Garber y Carlos (2015) reportaron a seis varones con diabetes de tipo 2 que estaban a la espera de ser sometidos a una cirugía de colocación de prótesis; los varones recibieron las células madre del tejido adiposo.1000 A tres meses después del procedimiento, cinco de seis varones recuperaron las erecciones matutinas y las mantuvieron durante aproximadamente cuatro meses. La rigidez aumentó, pero fue insuficiente como para tener relaciones sexuales. Con el uso de un medicamento PDE5i, cuatro varones estuvieron en capacidad de tener relaciones sexuales durante aproximadamente nueve meses.

Yiou et al. (2016) reportaron los hallazgos de un estudio sobre el aumento de dosis durante un año, en el cual 12 varones tras haber sido sometidos a una RP recibieron una de cuatro dosis de ICI consistente en células de la médula ósea.1001 Las mediciones incluyeron a los instrumentos IIEF, EHS, y el DUS de colores. A seis meses, se reportaron mejoras significativas con el uso de medicaciones (no especificadas) en el instrumento IIEF-EF (de inicio: 7.3; a seis meses: 17.4) y en la subescala de satisfacción con la relación sexual (Intercourse satisfaction subscale) (de inicio: 3.9; a seis meses: 6.8). Los autores observaron que los hallazgos fueron similares a 12 meses después del procedimiento y que los mayores efectos estuvieron asociados con las dosis más elevadas. En general, 9 de 12 varones estuvieron en capacidad de tener relaciones sexuales con el uso de medicaciones. Adicionalmente, los parámetros en los estudios de ultrasonido (por ejemplo, PSV basal, PSV a 20 minutos) demostraron mejoras significativas.

Haahr et al. (2016) reportaron los hallazgos de un estudio de seis meses de duración realizado en 17 varones después de una RP a quienes se administró células madre obtenidas de la grasa abdominal.1002 Ocho de 17 varones recuperaron una función eréctil suficiente como para completar una relación sexual a seis meses después del procedimiento. El tratamiento no produjo beneficio en los varones con incontinencia, pero los puntajes de los instrumentos SHIM y EHS mejoraron significativamente en los varones con continencia.

Levy et al. (2016) utilizaron células madre derivadas de la matriz placentaria en ocho varones con ED que estuvieron en capacidad de tener relaciones sexuales antes del tratamiento con el uso de medicaciones en ICI.1003 Después del procedimiento, tres varones estuvieron en capacidad de alcanzar erecciones sin medicaciones; y cuatro estuvieron en capacidad de tener relaciones sexuales utilizando medicamentos PDE5i administrados en dosis bajas. Sin embargo, dos varones se perdieron del seguimiento durante el estudio, sin dejar claro si los efectos fueron sostenidos.

El Panel interpretó que estos resultados indicaron que la terapia con células madre es una técnica en sus inicios que requiere de estudios más rigurosos antes de su empleo en una forma difundida como una terapia confiable para la ED.

Fortaleza de la evidencia. Esta literatura consiste primariamente en diseños observacionales con tamaños de muestra extremadamente pequeños; la literatura disponible reporta hallazgos de <50 varones en total. La fuente y las dosis de células madre fueron variables a lo largo de los estudios, haciendo que no esté claro qué protocolos puedan ser efectivos. Las poblaciones de pacientes también difirieron substancialmente a lo largo de los estudios, incluyendo a varones con diabetes, varones después de una RP y varones de la población general con ED. No está claro el perfil de seguridad de esta terapia, dado el número limitado de seres humanos participantes. En general, la confianza para obtener resultados confiables sin riesgos significativos está comprometida por una cantidad y calidad inadecuada de evidencia que consista en estudios contundentemente diseñados, con tamaños de muestra suficientes para una metodología particular de células madre en un grupo particular de pacientes.

25.En los varones con ED, la terapia con plasma rico en plaquetas (PRP, platelet-rich plasma) deberá ser considerada como experimental. (Opinión de Expertos)

No deberá ofrecerse a los varones con ED una terapia con PRP, a menos que se administre en el contexto de un protocolo de estudio clínico aprobado por un Comité de Evaluación Institucional (IRB, Institutional Review Board). En la actualidad, no están disponibles publicaciones a texto completo y revisadas por pares que constituyan una base de evidencia. En consecuencia, no se encuentra disponible información confiable acerca de los beneficios potenciales y los riesgos/cargas de la terapia con PRP. Debido a la ausencia de evidencia y dada la disponibilidad de múltiples opciones de tratamiento adicionales demostradas, es la opinión de los expertos del panel que la terapia con PRP no es apropiada para los varones con ED, excepto como parte de un estudio de investigación que haya sido aprobado por un IRB.

Otros Tratamientos.

El Panel revisó la evidencia acerca de todas las terapias para la ED. Los tratamientos considerados como efectivos y que parecen ser generalmente seguros (por ejemplo, PDE5i, VED, ICI) han sido revisados líneas arriba; y se proporciona orientación en la forma de enunciados. También se enfocan tratamientos seleccionados disponibles, pero que, a juicio del Panel, son inefectivos e involucran riesgos/cargas substanciales (por ejemplo, la cirugía de ligadura venosa, PRP, ESWT); y que, sobre la base de la evidencia actual, no deberán ofrecerse a los varones. Se ha evaluado a diversos tratamientos adicionales para la ED administrados por la vía oral en la literatura revisada por pares; pero, que, desde el punto de vista del Panel, estos tratamientos o son inefectivos, no son seguros, o carecen de una evidencia suficiente a partir de la cual se puedan formular generalizaciones. Estos tratamientos incluyen a la apomorfina en una preparación administrada por la vía oral, yohimbina, las estatinas como monoterapia para la ED, trazodona, ginseng, y l-arginina administrada como agente único o en combinación con otras substancias, así como diversos tipos de tratamientos tópicos. El Panel observa que el empleo de estos tratamientos puede afectar el uso de otros tratamientos que se sabe son efectivos. El Panel reevaluará estos tratamientos cada vez que se actualice la Guía; y reevaluará la base de evidencia disponible.

 

SECCIÓN 6: NECESIDADES EN LA INVESTIGACIÓN Y DIRECCIONES PARA EL FUTURO

Puede esperarse que los avances en el manejo de la disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction) continúen en el futuro, en paralelo con el progreso más amplio actualmente en curso en el cambio de la medicina sexual. Los desarrollos en la prestación de servicios de salud, el diagnóstico y la terapéutica serán los puntales para una mejor práctica clínica basada en evidencia en este campo.

Si bien se ha aprendido mucho acerca de la fisiología y las bases moleculares de la erección peneana en las décadas recientes, es predecible que continúen haciéndose descubrimientos científicos en este campo. La ciencia y la tecnología son las bases para los nuevos desarrollos, los cuales van desde nuevos abordajes farmacoterapéuticos hasta innovaciones quirúrgicas. El descubrimiento científico en la biología vascular y en la neurofisiología de la erección peneana continuarán tomando un papel central, enfocándose particularmente en las vías de señalización moleculares y celulares, así como en los mecanismos del factor de crecimiento que puedan ser utilizados para producir la siguiente generación de agentes farmacoterapéuticos, así como terapias génicas, de células madre y regenerativas. También puede esperarse que los avances tecnológicos impacten en los en los procedimientos quirúrgicos, yendo desde las cirugías para la reconstrucción del pene hasta los procedimientos con prótesis y las técnicas de reemplazo quirúrgico (por ejemplo, un trasplante de pene).

El campo se encuentra posicionado para ofrecer terapias con agentes únicos o combinaciones que caractericen abordajes biológicos angiogénicos, neurogénicos, antifibróticos, anti-apoptosis y potencialmente en otros sistemas, los cuales puedan ser dirigidos hacia las condiciones fisiopatológicas de la ED que existan a nivel de los ejes periférico (por ejemplo, en los genitales) o central (en el cerebro y en la médula espinal). Un esquema práctico para el corto plazo es aplicar tales tratamientos sobre la base de la deficiencia sistémica y la magnitud de la severidad de la ED, utilizando un proceso de toma compartida de decisiones después de haber conversado acerca de todas las consideraciones para el manejo e incorporando las preferencias del varón y su pareja en cuanto a la intervención. Concordantemente, una presentación menos seria de la ED vasculogénica podrá ir bien con una farmacoterapia administrada a demanda por la vía oral y con mejoras en el estilo de vida, mientras que una presentación más severa, con fibrosis del tejido podrá requerir intervenciones para la regeneración de los tejidos y/o quirúrgicas.

En el futuro, probablemente estarán disponibles diversos tratamientos para la ED; y podrán ofrecerse en una manera altamente efectiva y clinicopatológicamente dirigida, en tanto esté relacionada con los estados patológicos específicos asociados a la ED. Es concebible que el armamentario terapéutico para la ED en el futuro incluya terapias específicas para la ED asociada con la diabetes; por ejemplo, que sean diferentes de aquellas dirigidas hacia la ED neurogénica o hacia la ED vasculogénica severa. Los métodos mejorados para el diagnóstico también tendrán un impacto en este campo. Los perfiles moleculares, los biomarcadores genéticos y las técnicas por imágenes avanzadas podrán mejorar la especificidad del tratamiento para cada varón y marcarán el inicio de una era de “medicina personalizada” para la ED.

Las intervenciones actuales para la ED están centradas en el beneficio sintomático. Por ejemplo, si bien los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5i, phosphodiesterase 5 inhibitors) fueron un mayor avance terapéutico y ahora constituyen la base del manejo de la ED, estas medicaciones solamente alivian los síntomas antes que apuntar a curar la condición subyacente. Se necesitan con urgencia terapias con una eficacia menos restrictiva y que no sean repetitivas. La meta final en el manejo de la ED es restaurar una función eréctil fisiológicamente intacta y natural. Una mejoría duradera y clínicamente significativa en la función eréctil es una meta óptima pero aun deseable si la recuperación total no fuera una opción. Las mejoras en nuestra capacidad de dar un manejo definitivo para la ED probablemente contribuirán con una mejor satisfacción para la vida y en mejores resultados en la salud general.

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