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Recomendaciones para cirugía urológica robótica – laparoscópica durante PANDEMIA GLOBAL COVID-19.

Dr Rubén Olivares. 
Director Grupo de trabajo Robótica, Laparoscopía y Endourologia, CAU.

Dr. Alejandro R. Rodriguez 
Secretario General CAU.

El presente documento dirigido a la comunidad urológica robótica y/o laparoscópica, debe ser leído como una recomendación durante la PANDEMIA GLOBAL por SARS-COV-2 (COVID-19),  a fin de ofrecer un tratamiento óptimo para los pacientes, salvaguardando la salud de los trabajadores de la salud. 

Los objetivos de las recomendaciones son:

1) Protección de los trabajadores de la salud
     Existe un riesgo alto de contagio de los trabajadores de la salud directamente relacionados al cuidado de los pacientes infectados con Coronavirus (COVID-19). Sin embargo, los pacientes no diagnosticados, asintomáticos, que necesitan una cirugía urológica, pueden actuar como transmisor durante los procedimientos laparoscópicos y/o robóticos. 

2) Riesgo para los pacientes: 
     Minimizar el riesgo de contagio para todos los pacientes que requieren atención para cualquier enfermedad no relacionada con COVID-19 durante esta emergencia sanitaria.

3) Cooperar en la emergencia sanitaria
     Minimizando utilización de  personal, profesionales , infraestructura, y gasto en equipamiento médico (mascarillas, desinfecatantes, camas de manejo intensivo, etc) para hacer frente a esta crisis. 

RECOMENDACIONES:

1. Protección.

Todos los pacientes candidatos a una cirugía minimamente invasiva deben ser evaluado en lo general y en los específico con un exámen de pesquisa para virus COVID 19 1

En el caso del paciente con COVID positivo, el procedimiento debe posponerse si no es una emergencia. En caso de una emergencia, debe ser operado en un pabellón preparado y dedicado para estos pacientes.

En caso de resultado negativo, teniendo en cuenta los falsos negativos, es necesario seguir adecuadamente todas las pautas de protección necesarias y la recomendación general para reducir la transmisión.

2. Selección del paciente.

Toda cirugía electiva que cuyo retraso no conlleve un riesgo para el paciente, debe posponerse (Tabla) :

Genuinas Emergencias Nefrectomía rob/lap: por sangramiento renal o tumoral
Emergencia Oncológica absoluta Cistectomía rob/lap (cáncer de alto riesgo de progresión o en contexto de un tratamiento asociado, ej. quimioterapia), Prostatectomía rob/lap (alto riesgo), Nefrectomía parcial o radical rob/lap en tumores ≥cT2a. 
Emergencia no oncológica (ante síntomas severos – patología agresiva) Adrenalectomía rob/lap.

Nefrectomía rob/lap (Pielonefritis xantogranulomatosa)

Emergencia oncológica relativa Cistectomía rob/lap (bajo riesgo), Prostatectomía radical rob/lap (riesgo intermedio – bajo), 

Nefrectomía parcial rob/lap ( cT1b), 

Nefroureterectomía rob/lap (bajo riesgo).

No emergencias Cirugía reconstructiva o funcional, Nefrectomía por otras patologías benignas

3. Dispersión de aerosoles en cirugía con Pneumoperitoneo:

La liberación de humo quirúrgico durante los procedimientos laparoscópicos, especialmente de bisturí ultrasónico, pueden transportar pequeñas partículas virales 2 . En este sentido es recomendable, realizar una cirugía robótica a la presión intraabdominal más baja permitida utilizando sistemas de flujo integrados inteligentes. Este aerosol pueden concentrarse en la cavidad abdominal, haciendo riesgosos procedimientos que liberen repentinamente el gas (incisión para retirar la pieza quirúgica, cambio de instrumental).

4. Cirujanos experimentados:

Se recomienda la adopción de una técnica quirúrgica estandarizada con el fin de reducir el tiempo de quirófano, el riesgo de complicaciones postoperatorias y la utilización de los recursos. Para lograr estos objetivos, todos los procedimientos mínimamente invasivos deben ser realizados preferentemente por cirujanos experimentados, fuera de su curva de aprendizaje.

Esto también puede significar que el cirujano en consola use una máscara de visera sellada y una limpieza a fondo del soporte de la cabeza de la consola entre los casos.

5.- Pabellón: Todo el equipo tratante debe adoptar dispositivos de protección adecuados. Las gafas, la máscara FFP2/3 y el atuendo protector corporal. Los procedimientos deben realizarse con el número mínimo de miembros del personal (equipados) en el pabellón. Además, no se permite ningún personal en formación u observador externo en el quirófano.

6. Transmisión fecal: el SARS-CoV-2 está presente en las heces de los pacientes con COVID-19 3. Es preferible minimizar la manipulación intestinal y la apertura durante los procedimientos urológicos para reducir el riesgo de difusión del virus.

7. Transmisión urinaria: A pesar de que no existe evidencia de persistencia del ácido nucleico SARS-CoV-2 en la orina 3,4, teóricamente es posible, por lo que se hace preferible un cateterismo cuidadoso, sobretodo si el paciente está con pneumoperitoneo.

Nota de los autores: Teniendo en cuenta el escenario de rápida evolución de la pandemia de COVID y los reportes clínicos al respecto, esta guía podría irse evolucionando y modificando.

Referencias:
1.- EAU Robotic Urology Section guidelines during COVID-19 emergency.
2.- Disease C. COVID-19 : Recommendations for Management of Elective Surgical Procedures. 2019.
3.- Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786
4.- Ling Y, Xu S-B, Lin Y-X, et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel
coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl). February 2020.
doi:10.1097/CM9.0000000000000774.