Guías Clínicas / Guidelines
Las guías de práctica clínica han experimentado una enorme transformación durante la última década, debido a la búsqueda exhaustiva de datos en la literatura y a la sistematización en la fase de evaluación de dichos datos y las fórmulas para el establecimiento de conclusiones. Los 2 aspectos fundamentales en los que se basan actualmente las guías clínicas son:
- La calidad de la evidencia.
- La fuerza de las recomendaciones.
Ambos criterios responden a una clasificación de mayor a menor validez:
Grado de calidad científica de la recomendación:
- 1a. Datos científicos procedentes de metanálisis de ensayos aleatorizados.
- 1b. Datos científicos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado.
- 2a. Datos científicos procedentes de un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización.
- 2b. Datos científicos procedentes de al menos un estudio quasiexperimental bien diseñado de otro tipo.
- 3. Datos científicos procedentes de estudios no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación y casos clínicos.
- 4. Datos científicos procedentes de informes u opiniones de comités de expertos o de la experiencia clínica de autoridades en la materia.
Grado de fuerza de la recomendación:
- A. Basada en estudios clínicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado.
- B. Basada en estudios clínicos bien realizados, pero sin ensayos clínicos aleatorizados.
- C. Emitida a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad directamente aplicables.
La búsqueda, ordenación y puntuación de los datos publicados permite localizar las evidencias más fiables para cada concepto (por ejemplo: qué beneficio funcional se ha obtenido para cada tratamiento quirúrgico frente al cáncer de próstata), estableciendo niveles de calidad de evidencia (para cada dato o grupo de datos) en función de la consistencia de las observaciones (los meta-análisis y los ensayos aleatorizados son las mejores fuentes). Una vez reunidas las mejores evidencias es posible establecer recomendaciones, que serán más fuertes y consistentes cuanto mayor sea la calidad de la evidencia en la que se sustentan (por ejemplo: Recomendar o no la prostatectomia radical frente a otras modalidades de tratamiento de cáncer de próstata).
Una buena guía ha de cumplir una serie de premisas:
- Válida: aportando las mejores evidencias disponibles.
- Fiable: que los usuarios de la misma confíen en ella.
- Reproducible: que pueda aplicarse por distintos médicos a la misma enfermedad.
- Flexible: la medicina no es una ciencia exacta y por lo tanto las recomendaciones pueden contemplar distintas alternativas.
Cuando se formulan recomendaciones, el grupo elaborador de una guía debe plantear claramente el beneficio resultante de seguir una determinada recomendación. Con evidencias de calidad es posible establecer recomendaciones convincentes. Las etapas de recopilación de datos, establecimiento de evidencias (con su grado de calidad) y elaboración de recomendaciones (con su grado de fuerza) son las más críticas en el proceso de elaboración de una guía clínica.
De acuerdo a los instrumentos de la AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation), la etapa de formulación de recomendaciones, debe acogerse a un marchamo de rigor en la elaboración, contemplando los siguientes aspectos: la metodología explícita, el establecimiento de objetivos clínicos bien definidos, la relación entre beneficios y riesgos para cada opción en base a criterios de evidencia científica. Para la SIGN (Scotish Intercollegiate Guidelines Network), una de las entidades más importantes del mundo dedicada a la elaboración de guías de práctica clínica, que dispone de una estructura logística muy desarrollada, la elaboración de las diferentes guías se produce dentro de un esquema en el que participan múltiples agentes (oficinistas, ingenieros, publicistas, enfermería, epidemiólogos, clínicos). Proponen una categorización sobre calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación.
Las guías de la European Association of Urology han sido traducidas al español por iniciativa de la Asociación española de Urología y son de libre acceso para todos los urólogos de habla hispana.
Las guías de la AUA están disponibles en inglés en la página Web de la AUA y son libremente accesibles para todos los urólogos del mundo.
