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JOURNAL CLUB – DICIEMBRE

Comentario sobre el artículo

Endourología e  Hiperplasia  Prostática  Benigna  en Pandemia COVID-19

Alexis M. Alva Pinto 1, Mariano Sebastián González 2

1Departamento de Urología, Clinica Delgado Lima, Peru, 2 Departamento de Urologia Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Int. J.Braz Vol. 46 (Suppl 1): 34-38 July 2020

¿Cómo indicar y realizar de forma segura cirugías endourológicas y de HPB durante la pandemia COVID-19? En el artículo de esta edición, Pinto y González recuerdan los esfuerzos que hemos tenido que hacer en todos los campos de nuestra vida, incluida la práctica urológica, para adaptarnos a las incertidumbres y cambios constantes del último año (1), además de destacar que los retos tienen sus particularidades en los distintos países y servicios.  La suspensión de los procedimientos electivos ha traído una gran angustia a los cirujanos, que no es sólo mayor que la de los propios pacientes, que tienen aspectos tan fundamentales de su calidad de vida relegados a un segundo plano, en una nueva realidad donde lo provisional puede parecer una eternidad. En varios servicios, particularmente en un país en desarrollo como Brasil, los pacientes habían estado esperando la cirugía para la HPB durante un período de meses a años, muchos con tubos de vejiga y sujetos a episodios de hematuria, infecciones y obstrucciones. Hasta ahora, la pandemia ha añadido casi un año a esta espera.

Las Sociedades Americana (AUA)  y Europeas  de Urología (EUA) han publicado recomendaciones sobre lo que caracteriza la urgencia y lo que debe posponerse, y el tratamiento de la HPB es una de las cirugías que deben posponerse (2). Los riesgos de realizar procedimientos quirúrgicos en pacientes con COVID-19 se destacaron en el artículo, con mayores tasas de complicación y mortalidad, incluso en pacientes asintomáticos. En uno de los estudios publicados más grandes sobre el tema, la mortalidad de 30 días en pacientes con COVID-19 sometidos a cirugía urológica fue del 32,3% y la tasa de complicaciones pulmonares fue del 57,1% (3). En una nueva situación y excepción, es importante recordar que muchas recomendaciones se hacen sobre la base de datos retrospectivos, en opinión de expertos y extrapolación de pruebas experimentales.

Aquellos que realizan TURP o HoLEP saben que la dispersión de líquidos en la cirugía no es infrecuente. Sin embargo, esto no indica necesariamente una alta transmisión de SARS-Cov2, ya que la concentración del virus en la orina y la próstata parece ser baja, y será menor cuando se diluye por líquidos de perfusión.   Poco se sabe sobre los efectos reales del SARS-Cov2 en la próstata, aunque sabemos que el virus se puede encontrar en gran concentración en el tejido renal. Nuestro grupo publicó un informe de un paciente que presentó un cuadro clínico severo de COVID-19, que requiere ventilación mecánica durante mucho tiempo y que durante la hospitalización presentó retención urinaria aguda y sepsis, y necrosis intraprostática fue identificada en la tomografía computarizada (4). Sabemos que uno de los principales fenómenos causados por el SARS-Cov2 es la microtrombosis pulmonar, renal y cerebral, pero hasta ahora no se han notificado casos relacionados con la próstata. El paciente, todavía hospitalizado pero recuperado de la condición pulmonar y con hisopo nasal negativo para SARS-Cov2, fue sometido a HoLEP, con la extirpación completa del adenoma por cistotomía.  En el análisis de la muestra quirúrgica no hubo detección de SARS-Cov2 en el tejido prostático, pero se observaron los efectos del virus en la microcirculación prostática, causando un gran infarto y necrosis dentro del adenoma. De abril a agosto de 2020, cuando nuestro hospital estaba totalmente adaptado y dirigido al tratamiento da COVID-19 (1), operamos a tres pacientes en recuperación de la infección por SARS-Cov2 utilizando HoLEP. Ningún de ellos tuvo alguna complicación durante el período postoperatorio. Es importante recordar que la anestesia debe ser con bloqueo   de locorregional (anestesia espinal), y la cirugía debe ser realizada por el miembro más experimentado del equipo, como señalaron los autores del artículo. Durante la cirugía, todo el mundo debe usar la máscara N95, escudo   facial y delantales impermeables, incluso con la prueba OVID-19 C del paciente siendo negativa.

Vivimos la paradoja de ver que el tiempo se extiende demasiado en la espera de pacientes obligados a esperar su tratamiento, y acortamos al límite cuando necesitamos aprender y tomar decisiones en tiempo real en una situación sin precedentes en nuestra historia.  En este momento es necesario asociar las recomendaciones de las principales sociedades médicas y urológicas revisadas en el artículo por Pinto y González a una cuidadosa evaluación de la situación epidemiológica de su región y a los recursos de   su hospital. En situaciones más urgentes como en el caso de informe que hemos expuesto, o para aquellos que tienen el privilegio de tener un sector preparado para cirugías electivas con alas completamente   separadas de   los pacientes con COVID-19, es posible considerar la   realización de cirugías endourológicas   y para la HPB.    Todos los cuidados descritos en el artículo deben ser tomados y alineados con los mejores intereses del paciente, los intereses de toda la comunidad, que no pueden ser descuidados en una situación de pandemia. Dado el último aumento en el número de casos COVID-19 en todo el mundo, se deben hacer nuevas adaptaciones en todo momento y creemos que el artículo de Pinto y González será útil en la toma de decisiones hasta que podamos creer en la vacuna y restablecer nuestras rutinas.

Alexandre Iscaife

Divisão de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil

Referencias

  1. Iscaife A, Marchini GS, Srougi V, Torricelli FCM, Danilovic A, Vicentini FC, Machado M, Hisano M, Tiseo BC, Bissoli JC, Cocuzza M, Hallak J, Srougi M, Nahas WC. The urologist’s role in the fight of COVID-19 pandemic: mandatory mindset shift on the frontline. Int Braz J Urol. 2020 Sep-Oct;46(5):879-882.
  1. Ribal MJ, Cornford P, Briganti A, Knoll T, Gravas S, Babjuk M, Harding C, Breda A, Bex A; GORRG Group, Rassweiler JJ, Gözen AS, Pini G, Liatsikos E, Giannarini G, Mottrie A, Subramaniam R, Sofikitis N, Rocco BMC, Xie LP, Witjes JA, Mottet N, Ljungberg B, Rouprêt M, Laguna MP, Salonia A, Bonkat G, Blok BFM, Türk C, Radmayr C, Kitrey ND, Engeler DS, Lumen N, Hakenberg OW, Watkin N, Hamid R, Olsburgh J, Darraugh J, Shepherd R, Smith EJ, Chapple CR, Stenzl A, Van Poppel H, Wirth M, Sønksen J, N’Dow J; EAU Section Offices and the EAU Guidelines Panels. European Association of Urology Guidelines Office Rapid Reaction Group: An Organisation-wide Collaborative Effort to Adapt the European Association of Urology Guidelines Recommendations to the Coronavirus Disease 2019 Era. Eur Urol. 2020 Jul;78(1):21-28.
  1. COVIDSurg Collaborative. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet. 2020 Jul 4;396(10243):27-38. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31182-X. Epub 2020 May 29.
  1. Duarte SAC, Pereira JG, Iscaife A, Leite KRM, Antunes AA. Is prostate infarction and acute urinary retention a possible complication of severe COVID-19 infection? Pathology. 2020 Dec;52(7):818-821. doi: 10.1016/j.pathol.2020.09.001. Epub 2020 Sep 29. PMID: 33070961; PMCID: PMC7522651.